[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

25.2.17

Antonia, Josefa y las pacientes que no existen.



Esta semana fui a casa de José. Tiene 80 años, Alzheimer, un deterioro galopante. No tiene ninguna ayuda para los cuidados aunque la llevan esperando desde hace más de 1 año. Duerme solo en una cama a la que han puesto una barra para que no se caiga. Hace unos meses intentaba escaparse de casa y estaba muy agitado por las noches, hasta el punto de que la puerta siempre estaba con la llave echada (y quitada) y tuvieron que cambiar la puerta porque la fue arañando desde dentro como forma de mostrar su malestar con lo que él consideraba un encierro. Pero eso fue antes, ahora pasa el día de la cama al sofá, donde medio dormita, y del sofá a la cama, pasando por el baño para ser aseado. Le cuida su mujer, de hecho su pareja ha consagrado su vida a cuidarle desde hace años. Pero todo el mundo habla de la casa de José, no de la casa de Antonia.

Esta semana fui a casa de Luis. Luis tiene 83 años, desde los 80 es totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Tuvo un ictus unos años antes que le dejó sin poder mover las extremidades del lado derecho, después comenzó con una demencia y hoy no reconoce a nadie, ni siquiera a su pareja, que lleva siendo su cuidadora desde que Luis tenía 23 años. La pareja de Luis me cuenta que no reciben ninguna ayuda para los cuidados, así que de los 800 euros de pensión que tiene Luis saca para pagar a una mujer que va a levantarlo y asearlo por la mañana y a acostarlo por la noche. Luis y su pareja tienen 4 hijOs, pero "ellOs tienen sus vidas y a veces viene alguna de mis nueras a ayudarme un poco". Todo el mundo habla de la casa de Luis, no de la casa de Josefa.

Tenemos el mundo (y ese micromundo que llamamos "mi consulta") llenos de personas que trabajan gratis sin jubilación, remuneración, apoyo ni derechos. Tenemos el mundo lleno de mujeres cuyo reconocimiento del trabajo reproductivo nos la suda porque son ellAs y porque nos la lleva sudando muchos años -toda una Historia- (el siguiente fragmento es de Federici y Cox, escrito en 1975...):

En lo tocante a los aspectos económicos de la campaña Salario para el Trabajo Doméstico, estas facetas son "altamente problemáticas" solo si las planteamos desde el punto de vista del capital, desde la perspectiva del departamento de Hacienda que siempre proclama su falta de recursos cuando se dirige a los trabajadores. Como no somos el Departamento de Hacienda y no tenemos intención alguna de serlo, no podemos imaginarnos diseñando para ellos sistemas de pago, diferenciales salariales y acuerdos sobre productividad. Nosotras no vamos a ponerle límites a nuestras capacidades, no vamos a cuantificar nuestro valor. Para nosotras queda organizar la lucha para obtener lo que queremos, para todas nosotras, en nuestros términos. Nuestro objetivo es no tener precio, valorarnos fuera del mercado, que el precio sea inasumible, para que el trabajo reproductivo, el trabajo en la fábrica y el trabajo en la oficina sean "antieconómicos".
De manera similar, rechazamos el argumento que sugiere que entonces será algún otro sector de la clase obrera el que pagará por nuestras eventuales ganancias. Según esta misma lógica habría que decir que a los trabajadores asalariados se les paga con el dinero que el capital no nos da a nosotras. Pero esa es la manera de hablar del Estado. De hecho afirmar que las demandas de programas de asistencia social llevadas a cabo por los negros durante los años sesenta tuvieron un "efecto devastador en cualquier estrategia a largo plazo... en las relaciones entre blancos y negros", ya que "los trabajadores sabían que eran ellos, y no las corporaciones, los que acabarían pagando esos programas", es puro racismo. Si asumimos que cada lucha que llevamos a cabo debe acabar en una redistribución de la pobreza estamos asumiento la inevitabilidad de nuestra derrota.

La relación entre el ejercicio del cuidado y la enfermedad se ha estudiado mucho; a nivel de estudios sobre la mortalidad de las personas cuidadoras, existe una conclusión bastante constante en los diferentes estudios publicados: ser cuidador/a principal no tiene efectos negativos sobre la salud (Fredman L 2015), lo que es notablemente nocivo es la sobrecarga de cuidados, la percepción de estrés y de tensión relacionada con los mismos, asociados incluso con incrementos de la mortalidad de las personas cuidadoras (Schulz R 1999; Fredman L 2010).

En relación con la calidad de vida, la constancia de los estudios es aún mayor; la calidad de vida percibida de las personas cuidadoras empeora con la sobrecarga de cuidados, sin estar muy directamente relacionada con el nivel de deterioro de la persona cuidada en el caso del Alzheimer (Goren A 2016; Välimäki TH 2016), aunque sí en el caso de otras patologías como el EPOC (Miravitlles 2015).

En un estudio reciente (Andreakou MI 2016) esbozaban estas conclusiones, ampliando la visión un poco más allá de la mera relación cuidado-enfermedad:

"Cuidar de familiares con enfermedad de Alzheimer se correlaciona de forma importante con un empeoramiento de la calidad de vida relacionada con la salud de las personas cuidadoras y afecta de forma adversa a la sintomatología depresiva. Esta correlación negativa se incrementa si a frecuencia del cuidado es mayor, si se convive con la persona cuidada, si existe un bajo nivel de renta o si coexisten otras enfermedades crónicas.

Lo que describe ese párrafo es la realidad rutinaria de muchas de las personas (de muchas de las mujeres, en la mayoría de los casos) que pueblan nuestras consultas: intensidad del cuidado, cohabitación con la persona cuidada, baja renta y múltiples enfermedades crónicas coexistentes.

Cuando se habla de efectos de las crisis económicas sobre la salud de los individuos y las poblaciones se hace siempre hincapié en que la forma de disminuir el efecto negativo de la crisis sobre la salud es realizando políticas públicas que ejerzan de contrapeso y expandan las políticas sociales. En el caso de la posición social de los cuidados no se trata de ninguna crisis, sino de un desprecio social a la función económica invisible realizada de forma abrumadoramente mayoritaria por las mujeres y que se ha ligado de forma socialmente naturalizada a la función reproductiva. Esas políticas públicas que ejerzan de contrapeso de la realidad social y expandan las políticas sociales ni están ni se las espera para dar respuesta a la vida que se les va a Antonia y Josefa, que seguirán siendo las cuidadoras de y viviendo en la casa de sin ser el centro que deberían ser de las preocupaciones de todxs.


23.2.17

Salmo responsorial: devolver la libertad y responsabilidad individual.



Devolver la libertad y responsabilidad individual


El vicepresidente de los Estados Unidos de América tuiteó ayer (despúes de soltar unos cuantas críticas al Obamacare) que 

"El Obamacare será reemplazado por algo que realmente funcione, devolviendo la libertad y la responsabilidad individual a la sanidad estadounidense".

Libertad y responsabilidad individual como sustitutas de un sistema de seguros obligatorios. La cosa sonaría estúpida sino fuera porque en realidad es malintencionada.


Devolver la libertad y responsabilidad individual

Comentamos en un post previo sobre Trump y el Obamacare que lo que se planteaba en el escenario sanitario estadounidense era un giro en la dinámica expansiva de la cobertura sanitaria. De un modelo que iba creciendo hacia los seguros obligatorios (sin plantarle demasiada cara a las aseguradoras, todo sea dicho) está pegando un giro hacia un modelo basado en "la libertad y la responsabilidad individual".



Esto, además de un giro político contra los sistemas colectivos de salud es, sobre todo, una negación (o mejor dicho, un desprecio) por el modelo de determinantes sociales de salud.

La libertad y responsabilidad individual es, en este caso, la desprotección pública de las personas cuyos determinantes sociales de salud siempre les han caído por el lado desfavorecido.

Devolver la libertad y responsabilidad individual

Lo contaba muy bien el otro día Antonio Maestre en lamarea.com ("El barrio donde naces marca tu futuro"); este negacionismo del contexto social tiene su correlato en políticas públicas que anteponen "la libertad y la responsabilidad individual" por encima de cualquier otro marco de análisis.

Si lo llevamos a nuestro marco, el de los determinantes sociales de salud, observamos que cuando por la boca de Pense se articula el concepto libertad individual en realidad lo que quiere decir es renta. Sin más. Libertad individual es el proxy liberaloide para quienes no osan decir que debe ser la renta la que condicione tu acceso a las prestaciones derivadas de las políticas públicas.

Ejemplos nos sobran, así que los comentaremos en base al modelo de determinantes sociales de salud, mirando simplemente el aspecto de los "hábitos de vida" clásicos, y cómo estos no se distribuyen de forma "basada en la libertad y las decisiones individuales", sino de forma algo más compleja.

Fuente: Observatorio de Salud de Asturias. Modificado de Dahlgreen y Whitehead.


  • Alimentación: la adecuación de la alimentación a las pautas consideradas saludables es menor cuando el nivel educativo es más bajo; un buen ejemplo lo tenemos en un estudio de la cohorte italiana del estudio EPIC; así mismo, empeoramientos subjetivos del nivel de renta en una familia también son predictores del empeoramiento de la dieta de los niños de esa familia (Skafida. 2014)
  • Ejercicio físico: los niños de clase social más baja presentan a lo largo de su vida hasta la edad adulta un menor tiempo dedicado a la actividad física en tiempo de ocio; esto no es fruto de un estudio, sino que existe abundante evidencia al respecto (por ejemplo -2 revisiones sistemáticas-: Juneau et al, Elhakeem et al)
  • Obesidad y sobrepeso: las personas de clase social baja tienen mayor probabilidad de padecer obesidad y sobrepeso que las de las clases sociales más altas; esto se intensifica al cruzarse con otros determinantes como el género; en un texto de Álvarez-Dardet et al se afirmaba lo siguiente: "Las mujeres de clase social manual presentan un 49% más riesgo de tener sobrepeso y un 96% más riesgo de obesidad que las mujeres de clase social no-manual."
  • Tabaquismo: el tabaquismo es uno de los hábitos más estudiados en relación con sus determinantes sociales; se ha visto que el desempleo o el bajo nivel de educación formal se relacionan con mayores tasas de consumo de tabaco (Barbeau et al, Pierce et al). Las desigualdades sociales en el hábito tabáquico no parece que sean algo destinado a la extinción, sino que han aumentado en los últimos 20 años (Bacigalupe et al)Por otro lado, existe un riesgo aumentado (doble) de consumo de tabaco o cannabis en personas cuya clase social ha bajado desde la infancia a la edad adulta fon respecto a las personas que se han mantenido en el mismo nivel (Bowes et al).

Devolver la libertad y responsabilidad individual

No solo los aspectos relacionados con la salud que podrían ser modificables tienen un importante componente de influencia contextual, sino que en sentido inverso, los aspectos sociales no vinculados a la libertad y responsabilidad individual también juegan un rol fundamental en la salud. Género y raza son los paradigmáticos; solamente pondremos un párrafo sobre el género, cuya influencia en la salud  está ampliamente descrita y establecida. Aquí rescatamos un párrafo de un post de hace unos años en este blog
¿Importa mucho que las mujeres perciban que tienen una peor salud o es solo un dato anecdótico porque lo que importa es la verdadera enfermedad -más allá de lo percibido-? Sí. Mucho. Desde hace años tenemos estudios que muestran que "La mala percepción de salud es un fuerte predictor de mortalidad, y esta asociación sólo se explica en parte por la historia médica, los factores de riesgo cardiovascular y el nivel educativo" (Heistaro 2001). Desde hace más de 20 años sabemos que "la percepción global de salud es un predictor independiente de mortalidad en casi todos los estudios" (Idler 1997), aunque eso no haya hecho que en las facultades de medicina se le preste más atención que a la hiperhomocisteinemia o condiciones similares

 Devolver la libertad y responsabilidad individual

Para terminar, copiamos unos párrafos de un libro que está a punto de salir; en concreto lo siguiente pertenece a un capítulo sobre justicia y salud.

La responsabilidad individual en el desarrollo de la enfermedad es un asunto fundamental para hacer análisis de decisiones como la planteada en 2016 en Italia de no financiar el tratamiento frente al cáncer de pulmón a las personas fumadoras u otras decisiones que se mueven en un ámbito argumental similar. Cada una de las teorías que hemos comentado anteriormente aporta una visión diferente para responder a la pregunta de “¿cómo de responsable es un individuo en el desarrollo de enfermedades que pueden estar relacionadas con hábitos de vida?” o, simplificando la pregunta, ¿la adopción de hábitos de vida poco saludables es el resultado de una elección individual sobre la que el individuo tiene plena responsabilidad?
Entre el determinismo social (en el cual la libertad del individuo quedaría abolida en virtud de una estructura social que determinaría sus elecciones) y el individualismo del liberalismo no igualitario, que defiende que es el individuo el único responsable de su situación social y de salud y por ello no cabe ningún ajuste por parte de la sociedad en su conjunto a este respecto, podemos encontrar algún abordaje interesante que nos ayude a plantear nuevos argumentos; ese es el caso del abordaje de las capacidades (especialmente de la aproximación en salud que hace Sridhar Venkatapuram en su libro Health Justice) y de la convergencia entre agencia y estructura planteada por William Cockerham.
La visión de Venkatapuram queda bien explicada en el siguiente párrafo (tomado del libro Health Justice):
"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se convierten en moralmente responsables de sus elecciones según sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos, las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."

22.2.17

Sobornos exentos de impuestos: 9 aportaciones.

A veces leemos noticias que nos parecen mal y dedicamos un rato a explicar el porqué.

Fuente: eldiario.es

En este caso es un tema del que hemos hablado largo y tendido en este blog, así que intentaremos resumirlo en 10 puntos.

1. La relación con la industria farmacéutica se ha asociado con perfiles de prescripción más alejados de la evidencia científica (y no por una distorsión basada en la crítica a la evidencia desde el punto de vista epistemológico, precisamente); esta asociación es, además, dosis-dependiente, por lo que mayores niveles de exposición se asocian con distorsiones mayores. Asociación no es causalidad, pero la fuerza de la asociación y la consistencia de lo publicado a este respecto apoya esta hipótesis hasta hacer que la carga de la prueba caiga sobre quien quiera contradecirla.

2. Lxs médicxs y la industria farmacéutica tienen objetivos distintos. El de unxs debería ser, a grandes rasgos, mejorar la salud de los pacientes y el de la industria es vender sus productos. Ambos pueden ser objetivos legítimos, pero lo que no parece muy legítimo es decir que esos objetivos están siempre alineados. Como explicamos -o intentamos explicar- Usama, Marta y yo en una rapid response al British Medical Journal:

La industria farmacéutica y los médicos no comparten los mismos objetivos. El principal propósito de la industria es maximizar sus beneficios (un objetivo legítimo en una sociedad de mercado). El principal propósito de los médicos es ayudar a los pacientes a mejorar su salud. Para conseguir su objetivo, los médicos tienen que tratar de comprender las causas fundamentales de la enfermedad y sus mecanismos. La presencia de la industria farmacéutica en la formación médica continuada puede tratar de alterar ese abordaje, dirigiéndolo hacia un conocimiento con orientación puramente biologicista, infraestimando la importancia de los factores psicológicos y sociales, llegando a incrementar la medicalización de la vida. Las interacciones entre la industria y los médicos a través de la formación médica continuada pueden suponer la introducción de sesgos de interpretación de la evidencia científica por parte de los médicos en favor de los intereses de la industria.

3. Cualquier medida legislativa (o su equivalente en cartón piedra, que son las proposiciones no legislativas, como la presentada por Ciudadanos) debería ir encaminada a fortalecer los tabiques comerciales entre la industria farmacéutica y la profesión médica, capacitando al/la médicx para el ejercicio independiente. ¿Hay formas de hacer eso? Creemos que sí, y así lo comentamos en un post al respecto hace unos meses -lo siguiente son las recomendaciones para las instituciones públicas-:

1. Incrementar la financiación de los planes de formación continuada, de modo que ésta se pueda llevar a cabo de forma sencilla sin necesidad de financiación por parte de la industria farmacéutica.
2. Conformar grupos de trabajo independientes de la administración (sin filiación política directa) para detectar las necesidades formativas y diseñar los planes docentes.
3. Exigir un número determinado de horas de formación por profesional para periodos concretos (trienios, quinquenios,...) realizadas por entes independientes de las industrias relacionadas con la salud (farmacéutica, alimentaria, diagnóstica,...) -y que fueran realizables con la oferta formativa de fuentes públicas-.
4. Prohibir la asistencia de cargos de libre designación a encuentros formativos con patrocinio industrial siempre y cuando la financiación de dicha asistencia se realice con fondos de la industria.
5. No reconocer como interlocutores válidos a las sociedades científicas que presenten patrocinio de industria que firmen contratos con las administraciones públicas.
6. Prohibir la realización de actividades publicitarias en centros sanitarios públicos.
7. Incrementar la transparencia en relación a las relaciones entre la industria farmacéutica y los dirigentes públicos, especialmente en materia de puertas giratorias, aprobación de medicamentos y fijación de precios.
8. No aceptar como válidas para el cómputo en las bolsas de empleo las actividades formativas organizadas por la industria farmacéutica.
9. Generar incentivos no monetarios (en forma de fomento de la docencia e investigación) para actividades libres de humos industriales.

4. Urge que las actividades organizadas o financiadas por la industria farmacéutica dejen de contar en la hoja de méritos de lxs profesionales sanitarixs que quieran trabajar en el sector público. En la situación actual muchxs médicxs se ven incentivados a aceptar pagos de la industria farmacéutica (en diferentes conceptos) para poder aspirar a sumar puntos en los baremos para bolsas de empleo u ofertas públicas de empleo. Desincentivar esta relación es una responsabilidad de las instituciones.

5. Es cierto que tributar por estos pagos puede parecer en cierto grado una legitimación de los mismos, pero dejarlos exentos de tributación da un paso más y lo convierte en colaboración. Los salarios de lxs médicxs en España son bajos comparados con otros países de la OCDE (aunque sea muy de brocha gorda decir esto y deberíamos ver quién cobra cómo dentro de esa escala de grises que son "lxs médicxs en España"), pero es que los salarios bajos no pueden ser argumento de aprobación de conductas que distorsionan la buena práctica médica y que empeoran la calidad de la asistencia.

6. A día de hoy es factible planificar una formación libre de humos industriales; está claro que hay que hacer renuncias, pero estas son menos cuando se suma la masa crítica suficiente para generar espacios alternativos de formación (como éste). El primer día de la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria me dijeron aquello de que "es imposible formarse sin la industria farmacéutica", al terminar la residencia contesté escribiendo un post titulado "me dejaron elegir el color de mis cadenas".

7. Las instituciones públicas hacen una dejación de funciones en materia de formación verdaderamente espectacular, pero también es cierto que existen algunas con cursos que merecen mucho la pena, así como existen instituciones independientes con cursos que dan ganas de llorar de alegría (¿qué decir del Laboratorio del Polimedicado?). Lo que ocurre es que más allá del "pues que nos lo pague nuestro empleador" (¿por qué "empleador" es siempre masculino, por cierto?) habría que preguntarse qué tipo de formación debe organizar y financiar una institución pública. Congresos a 600€ la inscripción con talleres patrocinados por la empresa de cuyo fármaco se va a hablar no parecen la opción más recomendable para invertir dinero público.

8. Probablemente todo pase porque la generación de entornos como IAVANTE (Andalucía) o la Agencia Laín Entralgo (Madrid) no sean cosas efímeras dependientes de fondos europeos o intereses personales, sino ejes fundamentales dentro de la función del sistema sanitario público de generar profesionales independientes, con criterio, actualizadxs y en continuo reciclaje.

9. Tal vez lo que más nos apena de la iniciativa de que los pagos de la industria a lxs médicxs en concepto de "formación" (más viajes y alojamiento) queden exentos de impuestos es el apoyo de una parte nada desdeñable del colectivo médico. Un ejemplo es la Federación de Asociaciones Científico-Médicas, posicionándose a favor sin demasiado rubor.

10. Si alguna vez pensáis que "a mí no me influye"... recordad este post (los sobres que reciben los médicos) y esta gráfica.




21.2.17

Gestión privada de la sanidad pública: la banca siempre gana.



"Probablemente les sorprenda, pero los ingresos del lado público son más rentable que los del lado privado"
Así de claro se mostraba hace unos meses el Consejero Delegado de Fresenius, la empresa que había comprado Quirón Salud, haciendo gala de sinceridad y clarividencia al mostrar la sanidad privada en nuestro país como un proceso de parasitación de la sanidad pública.

Hoy es el gobierno de la Comunidad de Madrid (Partido Popular) junto con Ciudadanos quien nos nuestra que lo que decía el señor de la frase anterior es totalmente cierto.

Fuente: Acta Sanitaria.
Desde que en 2012 el Partido Popular intentó privatizar la gestión de 6 hospitales en Madrid y de unos cuantos centros de salud, el debate sobre la gestión privada resurgió (recordemos que esto viene de bastante antes, de 1997 al menos) e hizo que muchxs escribiéramos abundantemente sobre ello.

Cuando se habla de los modelos de gestión privada de la sanidad pública se habla de muchas cosas:

  1. Por un lado se habla de resultados en salud o de cómo se afecta la equidad, estando bastante establecido que la gestión privada de la sanidad no aporta mejoras en salud y además puede poner en riesgos, según sea el modelo de asistencia sanitaria y la organización territorial de los centros sanitarios, la equidad en el acceso a la asistencia
  2. Los aspectos económicos son los segundos que salen a colación, haciéndose comparaciones según estudios de evaluación económica y mostrándose que, desde una perspectiva social, no parece nada justificado ampararse en la eficiencia para defender la gestión privada de centros públicos.
Sin embargo hay un aspecto por el que, desde la perspectiva del financiador público, debería renunciarse a la privatización de la gestión de centros sanitarios privados: la gestión del riesgo.

El modelo actual más utilizado de gestión privada a nivel hospitalario es el modelo PFI (Private Financing Initiative o Iniciativa de Financiación Privada), según el cual una empresa privada (un conjunto de empresas privadas, que como buena historia que es, también aquí tiene que tener algún papel una constructora) construye un hospital y a cambio se le concede la gestión (también llamada explotación) de sus servicios clínicos y no clínicos durante un periodo de tiempo (20 años en principio) a cambio de un dinero anual por habitante (la llamada cápita).

La justificación que se da desde las personas que creen que los modelos PFI molan y que deberíamos expandir su uso es que se permite poner a disposición de la población nuevas infraestructuras sin incurrir en incrementos del gasto público, haciendo una transferencia del riesgo financiero que supone una inversión de este tipo y a cambio de un gasto más o menos fijo en concepto de cápita. Además, los gastos en los que se incurría en estos contratos no computaban, en teoría, en el déficit público, de modo que parecía una estrategia win-win así contada.

La realidad es que, por un lado lo de que no compute como deuda acabó siendo mentira puesto que a la hora de la verdad pudimos ver cómo la troika le dijo a Portugal que la vinculación y el anclaje que suponían los contratos de sus modelos PFI eran de tan calado que debían computar en el déficit. Por otro lado, y más importante, no existe ninguna transferencia de riesgo.

Cuando Ribera Salud o la Fundación Jiménez Díaz (esta última con un modelo diferente) han necesitado un rescate o un cambio en la cápita, se ha hecho; los centros sanitarios y los contratos firmados para su gestión cumplen la máxima de TOO BIG TO FALL (DEMASIADO GRANDES PARA CAER) y tienen un elevado nivel de blindaje a nivel contractual.

Y esto ¿qué tiene que ver con la subida presupuestaria tan diferente entre centros públicos y centros privados? Resulta que el cierre maravilloso de la falta de transferencia de riesgos está en que el beneficio de los centros de gestión privada está bien blindado por la vía contractual; aunque los pliegos no gozan de la transparencia que debería desearse dentro de la gestión de un servicio público, sí que se sabe que, por ejemplo, el acuerdo de financiación del hospital de Valdemoro (gestión privada) incluía una financiación anual incremental del IPC+2 puntos. Es decir, con los hospitales de gestión pública directa se haría lo que fuera, recortando si fuera preciso para cuadrar las cuentas, pero la financiación de los centros de gestión privada quedaba bien cubierta a muchos años vista.

Privatizar la gestión de la sanidad pública supone transferir el poder de planificación, control y gestión a empresas privadas sobre las cuales las administraciones públicas no tienen apenas capacidad de actuación.

Eso es precisamente lo que debería hacer que se dejaran atrás debates sobre la no inferioridad o la inferioridad de uno u otro modelo y se apostara por una gestión pública efectiva, segura, eficiente, que rinda cuentas y que se atraviese de las herramientas de control democrático propias de los servicios públicos de una sociedad que también lo sea.



Por cierto, el gasto en hospitales de gestión privada crece un 6.1%, el de los hospitales de gestión pública un 2.5%... y el de la Atención Primaria un 2.2%... se hable de lo público o de lo privado, la atención primaria siempre pierde.

6.2.17

Cobrar a los pacientes por las consultas no arreglará los problemas del sistema.



Una idea que "flota en la superficie de vez en cuando, como la esteatorrea". Esa maravillosa definición de las ideas de implantar copagos a la asistencia sanitaria nos ha gustado tanto que hemos decidido traducir el artículo de Margareth McCartney "Charging patients won't solve the NHS's problems" (Cobrar a los pacientes no resolverá los problemas del NSH -que es el Sistema Nacional de Salud británico-).

Un artículo corto y claro, y que incide en eso en lo que hemos incidido en ocasiones en este blog y que nos parece fundamental: la idea de transferir cobros a los usuarios es una medida tan cortoplacista e injusta como maravillosamente cutre, que no denota haber pensado demasiado en formas más equitativas, efectivas y sostenibles de asegurar la viabilidad financiera del sistema sin joderle la vida a esa gente que sale en las estadísticas pero no en mi barrio. 

En fin, ahí va la traducción.

Cobrar a los pacientes no resolverá los problemas del NSH.

Ha vuelto: cobremos a los pacientes por las citas para sus GP [nota: los GP, o General Practitioners, son el equivalente a los médicos de familia en España]. Esta idea flota en la superficie de vez en cuando, como la esteatorrea. Los think tanks lo proponen de forma puntual, y luego hace su aparición en los titulares de las noticias12. Los GPs son encuestados y algunos opinan que podrán deshacerse de consultas "banales"3. Otros dicen que ayudará a cuadrar los balances.4

Ahora tenemos al líder de un comité médico local proponiendo cobros por cualquier cita rutinaria realizada fuera de las horas de oficina5. En Irlanda del Norte la carga de trabajo en atención primaria es tan alta que esa propuesta se convertiría en la creación de una empresa privada extra-NHS en la cual la mayoría de la gente tendría que pagar por sus citas.
Como solución al incremento de la presión asistencial sobre los servicios de salud, la idea de cobrar a los pacientes por las consultas es errónea. Los estudios RAND realizados en el sistema sanitario de los EEUU en los años 80 mostraron que, en condiciones de aleatorización, la gente que recibía asistencia sanitaria bajo modelos de costes compartidos se comportaba de manera diferente a quienes la recibían de forma gratuita*. Los modelos de aseguramiento de coste compartido redujeron el acceso a la asistencia sanitaria de la población pobre; aquellos que tuvieron que pagar, vieron a su doctor con menos frecuencia, tanto si requerían intervenciones de alto o de bajo coste.6. En la República de Irlanda, donde la mayor parte de la población tiene que pagar para ver a su GP, menor gente ve a un médico cuando tiene un problema médico que los pacientes del NHS de Irlanda del Norte.7

Permitir que el acceso de las personas al dinero sea el factor que regule el acceso al sistema sanitario refuerza la ley de cuidados inversos, la cual debería haber sido revertida por el NHS. Para aquellos que puedan pagar la asistencia sanitaria, ello les llevará al sobrediagnóstico y el sobretratamiento, convirtiendo a personas en pacientes cuando no necesitan serlo. Para aquellos que no pueden permitirse pagar, evitará que reciban la asistencia que necesitan.
Además, tenemos el asunto de la burocracia. Cuando mi hijo y yo acudimos a una consulta del dentista del NHS el otro día, necesitó 8 firmas mías, 12 hojas de papel y la misma cantidad de tiempo gastado en recepción rellenando formularios que luego sentados en la silla del dentista. ¿Realmente queremos gastar más dinero y tiempo creando, gestionando y revisando derechos a prestaciones y números de tarjetas de crédito? Los problemas a los que se enfrenta la medicina de familia necesitan de soluciones que provean financiación estable y sostenible, no propuestas mal concebidas como cobrar a los pacientes por las consultas.Si perdemos la atención primaria, perdemos el NHS. Pero ese desastre sería una elección política, no algo inevitable.

4.2.17

Explico no es mi problema


"Explico no es mi problema". No solo se trata de una frase mal construida (porque no creemos que sea "explico" lo que no sea el problema de quien lo escribió), sino que es, mayormente, un síntoma de una enfermedad tan extendida como grave.

El otro día, buscando una visita previa de un paciente vi escrito en su historia lo que aparece en la imagen.

"Viene 2 horas tarde. Problema laboral. Explico no es mi problema. Refiere continuar con problema de migraña...".

Más allá de lo concreto del caso*, ese explico-no-es-mi-problema parece querer decir muchas cosas, pero nos entran dudas a la hora de intentar delimitar lo que no-es-mi-problema.

[*y, por supuesto, obviando si la historia clínica es el lugar para soltar un comienzo de hoja de consulta como ese (tampoco vamos a entrar a hablar de la pregabalina para la migraña)]

¿La dificultad de adecuar la oferta -horarios de consulta- a la demanda -horarios y condiciones de trabajo- no-son-mi-problema?
¿Las condiciones laborales del paciente no-son-mi-problema?
¿Las justificaciones del paciente ante lo que piensa que nosotros creemos sobre su retraso en consulta no-son-mi-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haberse caído de un andamio estando en el trabajo ya sería-nuestro-problema?
¿Si el paciente hubiera llegado tarde por haber estado cuidando de un familiar dependiente ya sería-nuestro-problema?
¿Que sufra violencia de género es-nuestro-problema?
¿Que sufra explotación laboral es-nuestro-problema?

Podría parecer que para cierta visión de cómo se ejerce la medicina lo que es-mi-problema es lo que se puede tratar con un fármaco o con un procedimiento quirúrgico; lo que sale en el Harrison (aunque nunca lo haya abierto; lo que me han contado que sale en el Harrison). Es-mi-problema aquello que al recibir una etiqueta cae dentro de mi zona de control: ¿precariedad laboral? No ¿sobrecarga de cuidados? No ¿depresión? Sí ¿Ansiedad? Sí ¿XXXXalgia? Sí ¿falta de dinero para pagar la luz? No ¿falta de dinero para poder hacer más de una comida al día? No ¿hipercolesterolemia? Sí. La etiqueta diagnóstica como reconocimiento y pase de entrada, como sello de discoteca que te separa de aquellas personas que sufren sin saber cómo han de hacerlo para que sea-de-lo-nuestro.

Los médicos -especialmente los "especialistas en personas", es decir, todos, no solo aquellxs que se hayan tragado el rollo de que su especialidad está revestida de un mayor humanismo y bonhomía- deberíamos sentir como que es-mi-problema aquello que, siendo problema del paciente (si solo es problema nuestro pero no del paciente deberíamos hacérnoslo mirar -y si es por falta de conciencia, y no por hipertrofia de lo bio, explicar hasta la náusea-) tenga repercusión sobre su salud o sobre la forma de abordarla. Esto no quiere decir que el/la médicx tenga que hacer de todopoderoso, sino integrar en su visión y actitud un análisis que vaya (o al menos lo intente) un poquito más allá de lo patológico®

Además de todo esto, ese no-es-de-lo-mío tan instalado en la profesión médica para limitar su grado de implicación en lo que le ocurre al paciente (ya sea para una estratificación horizontal interespecialidades o por una estratificación vertical entre niveles de pertenencia a "lo médico") supone una miopía notable a la hora de solucionarle problemas a la gente (a la gente que no somos nosotrxs, claro está).  Tratar al paciente con excelencia clínica y derroche de recursos para luego devolverle a unas condiciones de vida que son la mierda no parece ser de gran utilidad. 

¿Cómo hacer esto de mirar más allá sin creernos de una vez trabajadorxs sociales, psicólogxs, enfermerxs, abogadxs y superhéroe/inas? En un artículo que publicamos hace unos meses Vicky y yo proponíamos algunos puntos extraídos de leer -mucho- a gente como Rafa Cofiño, Pati Escartín, Javier Segura o Marta Sastre -y otras-:

Mirar a los determinantes sociales a través de la mirilla de la consulta y saber cómo integrarlos para dar al paciente respuestas que tengan en cuenta su contexto1 es la verdadera medicina personalizada que un médico de familia y comunidad debería ofrecer desde su consulta. Atajar la situación de deprivación multidimensional no es una tarea (ni una posibilidad) del profesional sanitario, especialmente desde su consulta, pero existen algunas acciones recogidas en la bibliografía que pueden ayudar a que la atención centrada en la persona nos ayuda a centrar a la persona en su contexto socioeconómico2:
  • Utilización de códigos Z para la codificación diagnóstica: en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) podemos encontrar un grupo de códigos diagnósticos para referirnos a “factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud”3; en dicho grupo, se incluyen aspectos relacionados con la estructura familiar, el nivel de renta o las condiciones habitacionales; aspectos que, como hemos comentado a lo largo del artículo, pueden tener repercusiones directas sobre el estado de salud. Visibilizar estos códigos como parte determinante de la salud y compartirlo con los pacientes puede ser una manera de abordar la pobreza y las desigualdades en el marco de la consulta.
  • Anotación de actividad profesional de los pacientes en la historia clínica: el diseño de historias clínicas sociosanitarias integradas es un aspecto que se está reclamando desde diversos sectores y que probablemente será una realidad dentro de poco tiempo4,5; hasta entonces es necesario ir incorporando a los registros clínicos datos sobre los determinantes sociales de salud tales como la situación laboral, la estructura familiar o condiciones habitacionales. Este registro en la historia clínica no debe ser más que una parte del proceso de incorporación sistemática de estos aspectos en la práctica clínica habitual.
  • Coordinación y establecimiento de consultas conjuntas con los/as trabajadores/as sociales: en el equilibrio dinámico existente entre no medicalizar lo social ni socializar lo médico es necesario establecer mecanismos de coordinación y trabajo conjunto con los trabajadores sociales. Existen evidencias que apuntan a que la inclusión de forma sistemática de profesionales del trabajo social en el manejo de los pacientes que lo precisan mejora variables relacionadas con el funcionamiento del equipo, la satisfacción del paciente y puede disminuir la demanda clínica no programada de los médicos de familia6,7.
  • Organizar la consulta de manera que las actividades preventivas de efectividad probada traten de contrarrestar la ley de cuidados inversos: uno de los objetivos fundamentales de un profesional sanitario que actúe cerca del territorio –como es el caso de la Atención Primaria- ha de ser el de contrarrestar la ley de cuidados inversos8; incluso en un entorno con alta cobertura sanitaria como el español se pueden encontrar inequidades en el uso de actividades preventivas como el cáncer de cuello de útero9; introducir elementos que intenten contrapesar estas inequidades es una acción que puede ir encaminada a disminuir los efectos de la pobreza y la desigualdad sobre la salud.
  • Hacer mapeos de activos e identificación de recursos presentes en la comunidad en la que trabaja el centro de salud: una de las formas en las que los profesionales de Atención Primaria pueden trabajar con su comunidad es la de la realización de mapeos de activos10 para, desde la consulta, poder ofrecer a los pacientes alternativas no medicalizadoras de procesos con causa social, de forma que se fomenten los activos para la salud y se ofrezcan recursos comunitarios con utilidad social.
  • Plantearse la posibilidad de realizar un cribado de pobreza en la anamnesis, a partir de una sencilla pregunta “¿alguna vez tiene dificultades para llegar a final de mes?”, una valoración del riesgo clínico relacionado con la situación de pobreza y un diseño de una intervención si fuera preciso, como planteaban recientemente desde el Ontario College of Family Physicians11.
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Además de estos aspectos no hemos de olvidar que el médico, fuera de la consulta también puede desempeñar una labor de activismo social no solo desde su papel de miembro de la sociedad civil, sino también desde una óptica de compromiso profesional. Desde Virchow a Snow han surgido muchos ejemplos de este activismo en salud12. La atención integral a la persona no consiste solamente en atender a sus dimensiones física y psicológica, sino hay que tener en cuenta las condiciones del entorno y actuar sobre ellas cuando sea posible13.


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  1. Pérez Franco B, Turabián Fernández JL. Atención comunitaria desde la asistencia sanitaria individual: la contextualización comunitaria. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2001;8:33-46.
  2. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. En: Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza; 2011. [consultado 22/03/2015]. Disponible en: http://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
  3. Organización Mundial de la Salud (1992). CIE 10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor.
  4. Adler NE, Stead WW. Patients in context – HER capture of social and behavioral determinants of health. N Eng J Med. 2015;372:698-701.
  5. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona, noviembre, 2013.
  6. Reckrey JM, Soriano TA, Hernández CR, DeCherrie LV, Chávez S, Zhang M, Ornstein K. The team approach to home-based primary care: restructuring care to meet individual, program and system needs. J Am Geriatr Soc. 2015;63(2):358-64.
  7. Ní Raghallaigh M, Allen M, Cunniffe R, Quin S. Experiences of social workers in primary care in Ireland. Soc Work Health Care. 2013;52(10):930-46.
  8. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;i:405-12.
  9. Martín-López R, Hernández-Barrera V, De Andres AL, Garrido PC, De Miguel AG, García RJ. Breast and cervical cáncer screening in Spain and predictors of adherence. Eur J Cancer Prev. 2010;19(3):239-45.
  10. Botello B, Palacio S, García M, Margolles M, Fernández D, Hernán M et al. [Methodology for health assets mapping in a community]. Gac Sanit. 2013;27(2):180-3.
  11. Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto. 2013.
  12. Labonté R. Health activism in a globalizing era: lessons from past for efforts future. Lancet. 2013;381(9884):2158-9.
  13. McCartney M. Can doctors fix cold homes? BMJ. 2015;350:h1595.