[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

30.10.13

Médicos: de la conciencia de clase a la colaboración necesaria.

Los médicos siempre hemos sido unos perfectos colaboradores necesarios para llevar a cabo las mayores atrocidades que podamos imaginar; las características que han favorecido esto podrían ser la posesión de unas determinadas competencias -conocimientos, habilidades y capacidades- útiles (en el caso de la participación en la aplicación de la pena de muerte), nuestro rol de empleados públicos con contacto directo con la población (en el caso de la denuncia de los inmigrantes indocumentados para su posterior sanción o expulsión del país) y nuestra total ausencia de conciencia de clase, que nos ha hecho creer, históricamente, que caminábamos en paralelo con el resto de la sociedad.

Los médicos y la pena de muerte.

Mucho se ha publicado al respecto de la participación de los médicos en la aplicación directa de la pena de muerte; tanto la American Medical Association como la World Medical Association se han posicionado en contra -repetidamente- de la participación de médicos en estas acciones, argumentando motivos relacionados con la ética profesional.

Sin embargo, algunos estudios muestran que estas asociaciones son mucho más sensibles a los planteamientos éticos que muchos de los profesionales a los que representan; en un texto publicado en 2001 en Annals of Internal Medicine ("Doctors' willingness to participate in death penalty"), el 41% de los médicos encuestados (n=1000) afirmó estar dispuesto a llevar a cabo alguno de los pasos de la inyección letal cuya participación estaba desaconsejada por parte de la Asociación Médica Americana; un 19% reconoció estar dispuesto a aplicar la inyección letal él mismo. Como era de esperar, estas actitudes fueron más frecuentes en los médicos que se encontraban a favor de la pena de muerte.

Merece la pena invertir un rato en ver la mesa redonda que el New England Journal of Medicine organizó acerca de este tema (con la presencia del siempre valioso A. Gawande). Con motivo de esta mesa rendonda, el New England realizó una encuesta online preguntando acerca de la participación de los médicos en la pena de muerte... los resultados se pueden ver en la siguiente imagen y son, cuanto menos, inquietantes.

Los médicos y la delación de los inmigrantes indocumentados.

Amenazaron con hacerlo en Francia, Italia e incluso España, pero ha sido el Reino Unido el que finalmente se ha lanzado al ruedo anunciando una ley que obligará a los médicos a denunciar a los inmigrantes indocumentados. Todo lo que no sea un rechazo frontal y tajante a esta ley será un fracaso más como colectivo.

El gerencialismo convirtió la profesión médica en un conjunto de operaciones más o menos técnicas cuyo control quedaba en manos de otros entes de decisión ajenos al médico; aceptar leyes que ponen al médico como enemigo de la sociedad (especialmente de sus miembros más desfavorecidos y vapuleados) no es sino avanzar en la destrucción de esta profesión.

Esperamos, de forma ilusa, que estos ataques a los inmigrantes indocumentados utilizando a los médicos como colaboradores necesarios nos hagan tomar una mayor conciencia de clase. Esperamos que sirva para organizar respuestas como las que han aparecido en nuestro país en respuesta a la exclusión sanitaria derivada del RD 16/2012. Esperamos...

27.10.13

7 conceptos de farmacoeconomía y una desprescripción desesperada

El viernes pasado tuve la oportunidad de participar en las II Jornadas de Jóvenes Médicos de Familia de la CAMFiC, en Barcelona. Hablamos de patentes, gasto farmacéutico, coste de oportunidad, prescripción prudente, desprescripción y mucho más.

A continuación colgamos la presentación utilizada y damos el pistoletazo de salida para una serie de artículos (a razón de uno por semana) que iremos publicando en el blog sobre "conceptos básicos de economía de la salud para personas que no quieren saber de ello", el primer capítulo irá tratará sobre el coste de oportunidad y lo publicaremos a lo largo de la próxima semana.

Os dejamos con la presentación del pasado viernes.




25.10.13

La solución final en recortes educativos (folleto para distribuir)


Descargar pdf para distribuir en consultas, consultorios, parques, tiendas, mercados, escuelas...

lobotomia

Esta información es muy importante para su salud. Le recomendamos que la lea detenidamente y la comparta. La siguiente información está basada en documentación científica y en las recomendaciones de prestigiosas agencias internacionales (*)
  • La educación es un factor fundamental para el desarrollo de una sociedad.
  • Una sociedad con un buen nivel educativo tiene mayores garantías de ser una sociedad con un buen nivel de desarrollo y con una mejor calidad de vida de su población.
  • Un buen nivel de educación en una población está íntimamente relacionado con mejores niveles de salud.
  • Invertir en educación tiene un efecto más favorable en la salud de una población que invertir en algunas nuevas tecnologías sanitarias que aún no están suficientemente evaluadas.
  • Los recortes en educación pueden tener un efecto perjudicial para la salud.
  • Para el buen desarrollo de una sociedad es importante que toda la población tenga un buen nivel educativo y no solamente unos sectores.
  • En este sentido, algunas de las propuestas de la Ley Orgánica para la Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE) pueden generar desigualdades educativas y por tanto, a corto y largo plazo, desigualdades sociales.
  • No olvidemos que algunos de los países con mejor calidad de vida en nuestro entorno- por ejemplo países nórdicos- son aquellos donde menores desigualdades sociales existen.
  • Por ello, como una recomendación para su salud y como una medida terapéutica para su salud individual, la de su familia y la de la gente que tiene alrededor, es necesario realizar actuaciones urgentes contra esta Ley y contra las políticas de recortes en educación (o en salud pública y sanidad).
  • Lógicamente la lobotomía no es una opción recomendada.
  • Todo lo contrario, debemos ejercer más nuestro pensamiento y nuestra capacidad de emitir ideas.
  • Por ello, es muy importante que lea esta información. Incluso no estando de acuerdo con ella, debátala, critíquela, establezca espacios para hablar sobre ella y realice propuestas de mejora para la sociedad.
  • Es un ejercicio no sólo de democracia sino de salud.
(*) Puede acceder a más documentación en los siguientes enlaces: http://medicocritico.blogspot.com.es/2013/10/la-mejor-tecnologia-para-mejorar-la.html http://saludcomunitaria.wordpress.com/2013/10/24/educacion/ La imagen ha sido cedida por gallota.com

24.10.13

La mejor tecnología para mejorar la salud es la educación.



I make kids wonder,
I make them question.
I make them criticize.
I make them apologize and mean it.
I make them write, write, write.
And then I make them read.
I make them spell definitely beautiful, definitely beautiful, definitely
beautiful
over and over and over again until they will never misspell
either one of those words again.



Probablemente si ahora mismo estás leyendo esta entrada es gracias a que tienes un nivel educativo que te ha permitido acceder a un ordenador, tener internet, entrar en este blog, leer esta entrada y, esperemos, entenderla, y, esperemos de nuevo, ser crítico con ella.

El nivel educativo de una sociedad, en toda una sociedad, no sólo en sectores determinados, conforma sus riquezas, sus relaciones, su cultura, sus talentos, su creatividad, sus empresas, sus gobiernos y también su salud.


De cómo contabilizar los efectos de la educación en la salud.


Existe amplia literatura científica que señala la importancia de la educación como un determinante de la salud de las poblaciones. Utilizando la herramienta interactiva disponible en County Health Calculator se puede observar como jugando con los datos reales en Estados Unidos, al mejorar el nivel educativo y los ingresos de una población, disminuye la mortalidad prematura y disminuyen la incidencia de nuevos casos de diabetes.

Muy recientemente, un artículo publicado en el American Journal of Public Health, destaca de nuevo la importancia de la educación en la mejoría de la salud de una población, a pesar de que sean las nuevas tecnologías sanitarias las que con frecuencia nublen nuestro juicio y percepción. Invertir en educación, y concretamente invertir evitando las desigualdades educativas, tendría un impacto 8 (ocho) veces más favorable en la salud de la población que invertir en nuevas tecnologías sanitarias.


De cómo la educación y la salud, en los abordajes poblacionales, tienen mucho en común.


El abordaje de la salud de las poblaciones y de su educación tienen varias cosas en común; una de ellas es que se mueven por modas, otra es que gustan mucho de prestar especial atención a los extremos de sus distribuciones (los pacientes de alto riesgo, los niños con peores notas, los individuos con menor talla, las niñas superdotadas,...). Sin embargo, esta moda puede ser poco efectiva y totalmente ineficiente.

Al actuar sobre grandes grupos (y diseñar un sistema educativo es “actuar sobre grandes grupos”) debemos intentar mover toda la distribución poblacional “a mejor”; en el caso de la sanidad, la gráfica muestra cómo al actuar sobre la población en su conjunto se reducirían las cifras de colesterol de toda la distribución.

Gráfica elaborada por Javier Nieto. Population Health Institute. Wisconsin University.

Algo análogo sucedería en la educación, como cuenta G. Rose en el libro “Rose’s strategy of preventive medicine”, donde muestra cómo aquellas poblaciones con mejores resultados educativos son las que han conseguido actuar sobre la educación del conjunto de la población con medidas universales, no centrando solamente los esfuerzos en los segmentos más avanzados o más rezagados. Si bien en momentos concretos -en el corto plazo- puede ser necesario actuar sobre los extremos de una distribución, la verdadera forma de conseguir que el colectivo mejore es actuando sobre el colectivo en su conjunto, impulsando mejoras integrales y grupales.


De porqué la LOMCE debería llevar en la portada un cartel que dijera “Recortar en educación mata”.




Los recortes en educación matan. Limitar el acceso de la población a la enseñanza superior aumentará las desigualdades en relación con la esperanza de vida; como muestra la gráfica del libro “The status syndrome”, de Michael Marmot, la educación es la principal responsable del gradiente de desigualdad en esperanza de vida desde las clases más favorecidas a las más desfavorecidas, pasando por toda la escala de grises que hay entre ellas.

Algunos de los presupuestos de la LOMCE (Ley Orgánica para la Mejora de la Calidad Educativa) generarán desigualdad en educación y un impacto negativo en la salud a medio y largo plazo.


Es obvio, pero en estos tiempos de cólera conviene no olvidarlo, que si tenemos un buen sistema sanitario (de servicios de salud) es porque hemos tenido y tenemos un buen sistema educativo detrás. Pensarlos, defenderlos, reivindicarlos y mejorarlos juntos (polisemia: simultáneamente y todos unidos) es la consecuencia de nuestro compromiso con la sociedad. Hoy su huelga es la de todas y todos.


21.10.13

España y el precio de sus medicamentos... ¿entre los más baratos de Europa?

En algunas ocasiones hemos hablado sobre la utilización tendenciosa (o simplemente errónea) de los datos estadísticos para presentar datos relacionados con la salud y la sanidad [ver entrada reciente: "¿Hablando sobre cáncer? Léase antes de continuar"]. En esta ocasión, lo que nos ha hecho escribir un post ha sido una información publicada por Farmaindustria en su boletín "El mercado del medicamento en España"; en este documento podemos encontrar la siguiente gráfica para ilustrar el precio medio de los medicamentos por unidad estándar.


La interpretación dada por Farmaindustria y sectores afines es clara: el mercado del medicamento ha sufrido una gran contracción en los últimos años y, además, nos situamos a la cola de los precios en Europa, no quedando apenas margen para continuar con una bajada de precios que está asfixiando a la industria farmacéutica. [si alguien cree que se trata de un posicionamiento cricaturizado, le invitamos a que lea el informe previamente enlazado y declaraciones de directivos de Farmaindustria al respecto].

Al mirar el gráfico nos llaman la atención dos cosas:
  1. La utilización de una cifra en términos relativos (-19.4%) para ilustrar la diferencia de 0.04 € en la variable estudiada; como hemos en ocasiones anteriores (ver "Estadística con sentido clínico") los datos en términos relativos se entienden peor que los datos absolutos por parte de la población y tienden a sobredimensionar as cifras manejadas.
  2. El posicionamiento en los puestos de cabeza de países como Luxemburgo o Alemania, donde el nivel de vida y de precios se nos antojaba superior al de España.
Debido al segundo aspecto decidimos preguntar a la cuenta de twitter de Farmaindustria si se trataba de datos ajustados por poder de compra o alguna otra variable que dotara a esos datos de un contexto adquisitivo... y la respuesta fue que no... ¿cómo es posible comparar el precio de un medicamento en España o en Luxemburgo sin tener en cuenta que con 1€ se pueden comprar distintas cantidades de productos en España, Estonia o Luxemburgo?

Para echar una mano a Farmaindustria hemos hecho una pequeña aproximación de estar por casa utilizando una variable más estándar (paridad del poder de compra) y otra menos ortodoxa (precio de las bebidas no alcohólicas).

Precio de los medicamentos ajustado por poder de compra.

Obteniendo los datos del "purchase parity power" de la página de Eurostat y aplicándolos a los datos mostrados por Farmaindustria (procedentes de IMS), hemos podido confeccionar la siguiente gráfica.


Según este criterio, España estaría al mismo nivel que Portugal y Eslovenia, teniendo por debajo los precios de los medicamentos de Francia, Finlandia y Estonia, pero la desviación con respecto de la media representaría tan solo el 8.7% (frente al 19.4% con la representación de datos de Farmaindustria). Además, como se puede observar en la gráfica, la diferencia entre los extremos de la distribución se amortiguaría al tener el cuenta los contextos de precios de cada país.

Precio de los medicamentos ajustado por el precio de un café.


Eurostat nos ofrece también datos del precio de algunos alimentos en los diferentes países de la Unión Europea; una de las variables a la que tenemos libre acceso son las bebidas no alcohólicas; esta variable, al ponerla en el contexto de los medicamentos, nos recuerda a las palabras de José Ignacio Echániz según el cual "Las medicinas van a ser solo ocho euros: son cuatro cafés". Como nosotros no queremos ser menos que el señor Echániz, también utilizamos "El café" como variable para la comprensión del mercado.


Haciendo el mismo ejercicio que en el epígrafe anterior, los datos obtenidos son los siguientes:


En este caso, España se encontraría al nivel de la media (y de la mediana, esto es, el percentil 50) de la Eurozona, teniendo por debajo a Irlanda, Portugal, Eslovenia, Finlandia y Estonia. Además, el porcentaje de variación respecto a la media sería del 0%.

Podríamos haber terminado utilizando el índice Big Mac, pero no hemos encontrado datos de la eurozona desagregados.

Las conclusiones que podrían extraerse de los gráficos que hemos esbozado no se diferencian mucho de los análisis brillantes de Juan Simó en el blog "Salud, dinero y atención primaria"

19.10.13

Desigualdades sociales en salud: de la teoría al mapa.

[este post no deja de ser una recopilación de varios publicados ya en este blog, pero es un ejercicio que hemos tenido que hacer para un máster y no queríamos dejar de cologarlo aquí... nunca está de más recordar estos temas.]

¿De qué hablamos cuando hablamos de desigualdades sociales en salud?

Las desigualdades sociales en salud muestran cómo las diferencias injustas y evitables en el nivel educativo, renta, edad, raza, género o localización geográfica pueden tener influencia en la salud de los individuos y poblaciones.

El inicio del estudio sistemático de estas desigualdades lo podemos encontrar en dos textos clave: 1) El informe Black: publicado por Douglas Black en 1980, tras un encargo del gobierno británico, muestra las diferencias en la esperanza de vida de la población británica según fuera su ocupación laboral (imagen 1) y 2) El estudio Whitehall, donde Michael Marmot estudió las diferencias de mortalidad en los funcionarios del Reino Unido, observando que cuanto más alto estaban en la jerarquía funcionarial, mayor era la esperanza de vida.



Imagen 1: Tasa de mortalidad estandarizada según clase social. Fuente: informe Black.
Mapeando las desigualdades.

Una de las mejores formas de explicar cómo el lugar de residencia repercute en la salud es la utilización de mapas. En 2013, un grupo de investigadores españoles publicó un atlas de mortalidad de los municipios de España (imagen 2); este mapa muestra que en nuestro país existe un gradiente de mortalidad Norte-Sur, según el cual las regiones del norte del país tienen una tasa de mortalidad estandarizada menor que la región centro del país; la zona sur (Andalucía y Extremadura, principalmente) presenta la tasa de mortalidad más elevada; curiosamente, esta distribución se puede encontrar también en variables como la tasa de desempleo.

Viendo estos datos podemos afirmar que, en España, dónde vives puede influir en tu esperanza de vida.



Imagen 2: Razones de mortalidad estandarizadas. Hombres. Fuente: Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1984-2004).
Un viaje en el tren de las desigualdades, en Londres y en Sevilla.

En ocasiones los mapas, a pesar de ser una buena herramienta para comprender conceptos complejos, pueden dar una visión alejada del individuo al representar unidades administrativas demasiado grandes; por ello hay estudiosos de las desigualdades en salud que han utilizado otros medios para la representación gráfica de este fenómeno. Como se observa en la imagen 3, uno de estos modos de representación  podría ser la utilización de líneas de metro para mostrar cómo la parada donde uno se baja puede decirnos mucho sobre su esperanza de vida o su morbilidad.
Imagen 3: Esperanza de vida en los barrios de las estaciones de metro de la Jubilee line del metro de Londres. Fuente: London Health Observatory.

Estas experiencias de representación gráfica también las podemos aplicar a nuestro entorno; en la siguiente imagen se presenta la tasa de mortalidad estandarizada en adultos entre 45 y 64 años (mujeres y hombres) en los municipios por los que pasa la línea C-1 de cercanías en Sevilla.


Imagen 4: Tasa de mortalidad estandarizada en adultos entre 45-64 años en los municipios de la línea C-1 de la red de cercanías de Sevilla. Elaboración propia con datos del Atlas Interactivo de Mortalidad de Andalucía.

La mejora de la salud poblacional incluye los aspectos biológicos y relacionados con el sistema sanitario, pero también es necesario prestar atención a las condiciones socioeconómicas y medioambientales, diseñando entornos urbanos y rurales que minimicen las desigualdades sociales, como medio de mejorar la salud de los individuos y las poblaciones.
Textos consultados.
  • Robert Wood Johnson Foundation. Health Care's Blind Side. The overlooked connection between social needs and good health. Disponible en: http://bit.ly/WlQWpb.
  • Black D. The Black report: inequalities in health. 1980.
  • Marmot M, et al. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet 1991;337(8754):1387-93.
  • Benach J, Martinez JM, et al. Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales (1984-2004). Funadción BBVA 2013.
  • Ocaña-riola R, Mayora JM, Sánchez-Cantalejo C, Toro S, Fernández A, Méndez C. Atlas Interactivo de Mortalidad de Andalucía (AIMA). Revista Española de Salud Pública 2008;82(4):379-94.

18.10.13

¿Es la medicina preventiva y salud pública el mayor fraude de la historia de la medicina?

Hace unas semanas, Richard Horton, editor de la revista Lancet, publicó en su cuenta de twitter (@richardhorton1) una serie de mensajes bajo el título "Economics: the biggest fraud ever perpetrated on the world?" ("La economía: ¿el mayor fraude jamás perpetrado en el mundo?"); los mensajes en cuestión se pueden ver en la siguiente imagen.


Básicamente, más que un ejercicio de rigor académico, su objetivo era el de poner en el debate público cómo, en el ámbito de la salud (y en otros), la economía se ha constituido en una disciplina que puede considerarse superior incluso a las disciplinas que son su objeto de estudio y análisis; la crítica que subyace a la mayoría de los puntos es que la economía sólo concibe al ser humano en su faceta de homo economicus, despreciando en sus análisis cualquier otra faceta no medible por las variables de su disciplina.

Estos tuits fueron contestados por tres notables economistas del campo de la salud, en un artículo publicado en Lancet que merece la pena leer: "Economics: the biggest fraud ever perpetrated on the world?".

Tal vez sería un buen ejercicio de reflexión que cada uno de nosotros intentáramos ver si nuestra disciplina de trabajo es el mayor fraude de la historia de la medicina/sociología/filosofía/periodismo/mundomundial... y por ello vamos a intentar hacer este ejercicio aquí, en abierto para todos ustedes (aplausos).

¿Es la medicina preventiva y salud pública el mayor fraude de la historia de la medicina?

  1. La medicina preventiva y salud pública (MPySP a partir de ahora) promociona el diagnóstico precoz como herramienta infalible para la mejora de la salud, sin explicar que esto puede tener trampa (1).
  2. La MPySP insiste en la importancia de actuar en los pacientes de alto riesgo para obtener mayores beneficios, pero los abordajes globales se han mostrado más efectivos (2) (3)
  3. La MPySP promueve un discurso basado en los determinantes sociales de salud, pero cuando se intentan realojar recursos económicos hacia esas áreas se acaban alzando las voces porque "hacen falta más médicos".
  4. La MPySP implica en su discurso aspectos de fuerte posicionamiento ideológico, pero en los momentos críticos intenta mantener una pretendida equidistancia muy alejada de sus antecedentes (4).
  5. La MPySP, con su estrategia de "más vale prevenir que curar" ha favorecido que cualquier proceso mínimamente incómodo (aunque sea fisiológicamente normal) sea susceptible de ser "prevenido"(5)
  6. La MPySP ha añadido un corolario a la afirmación anterior (la de "más vale prevenir que curar"), afirmando que "prevenir es más barato que curar"; esto, conocido como la falacia de Beveridge, no se relaciona con la realidad, de modo que una mayor inversión en servicios de prevención, curación y rehabilitación rara vez termina en un ahorro económico (6).
  7. La MPySP ha presumido siempre de gran rigor metodológico y dominio de la metodología de investigación; sin embargo, ha promovido la implantación a nivel poblacional de programas de evidencia más-que-dudosa como la vacunación contra el virus del papiloma humano o el cribado de cáncer de mama con mamografía.
  8. Por último, la MPySP habla de trabajar sobre y con la población, pero uno de sus mayores retos es cómo incluir las preferencias de los individuos y las poblaciones en los programas de prevención y promoción en el ámbito de la salud... la base de su propuesta de participación parece ser la parte menos desarrollada de su modelo.
(2) Rose G. Strategies of preventive medicine. Oxford Unviersity Press.
(4) Labonté R. Health activism in a globalising era: lessons from past for efforts future. Lancet 2013;381(9884):2158-9 [texto completo]
(6) Fitzpatrick M. A miscalculation of sublime dimensions. Br J Gen Pract 2006;56(530):729. [texto completo]

8.10.13

¿Hablando sobre cáncer? Léase antes de continuar.

Las noticias sobre salud son abundantes en los medios de comunicación; en muchas de ellas, además, se utilizan medidas epidemiológicas y conceptos estadísticos para ilustrar, en muchas ocasiones, lo que se consideran buenas o malas prácticas por parte de los servicios de salud o de los trabajadores sanitarios... el problema es que esos conceptos no siempre se utilizan de forma correcta, pudiendo llevar al lector a un engaño (porque ni siquiera sería un error).

Un ejemplo bastante claro de mala transmisión de conocimiento sanitario debido a un erróneo manejo de los conceptos epidemiológicos y estadísticos sería un artículo publicado en El País hace unos días. El texto se titulaba "A más gasto sanitario, más supervivencia de cáncer" y, a nuestro parecer -que no es único- es un buen ejemplo de cómo no se deben comunicar datos epidemiológicos y de riesgos. No vamos a hacer un análisis pormenorizado del texto por tres motivos: 1) no le vemos sentido a ser correctores de artículos, 2) la autora, Antia Castedo, nos cae bien por otros textos y por lo que le leemos por twitter y podría tomárselo como un ad hominem -justificadamente, cosa que no queremos- y 3) queremos hacer un texto "en positivo"... y a ello vamos.

¿Qué datos básicos hay que saber para entender y comunicar datos sobre epidemiología, riesgos y, en general, sanidad (y salud)?


Un diagnóstico precoz no siempre es un diagnóstico mejor.



Nos han educado bajo la frase de "cuanto antes se coja, mucho mejor", por lo que a veces es complicado que entendamos que eso no tiene por qué ser así. En ocasiones un diagnóstico precoz sólo quiere decir que la persona conviva más tiempo con la enfermedad sin que ello redunde en una mejor calidad o cantidad de vida.


Pongamos un ejemplo sacado del imprescindible texto "Helping doctors and patients make sense of health statistics". El diagnóstico precoz del cáncer de próstata mediante la medición del PSA es una actividad que se ha hecho durante mucho tiempo y que parece, afortunadamente, estar en desuso últimamente por no haber demostrado aumentar la esperanza de vida de los hombres que se sometían a dicha prueba, aumentando el número de pruebas y cirugías a las que se veían sometidos (3).





Como se observa en la imagen, en ocasiones la realización de una prueba de diagnóstico precoz que no haya demostrado disminuir la mortalidad redunda solamente en un aumento del tiempo que la persona vive con la enfermedad; un aumento del tiempo que la persona deja de ser persona para ser enfermo de cáncer.


Aumentar la supervivencia no tiene por qué ser un logro si no va acompañado de disminuir la mortalidad.



"Tuve cáncer de próstata hace 5 o 6 años. ¿Cuál era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en EEUU? 82%. ¿Y mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina socializada".(4)


Esa frase la dijo Rudolph Giuliani, ex-alcalde de la ciudad de Nueva York. Si esta frase no te parece errónea, mira la figura que hemos puesto en el epígrafe anterior. Si sigues sin entender qué hay de malo en las palabras de Giuliani, lee el siguiente párrafo.

Nuestro amigo Ruddy lo que hace es confundir mortalidad y supervivencia de una forma magistral. Utilizando la figura anterior, en el Reino Unido (según la frase de Giuliani) no se realizaría el cribado y la gente que moriría por cáncer de próstata lo haría en torno a los 70 años, habiéndose diagnosticado solo 3 años antes; eso haría que la supervivencia a los 5 años del diagnóstico (variable habitualmente utilizada en epidemiología del cáncer) fuera muy baja; en los EEUU, sin embargo, gente como Giuliani se harían el cribado del cáncer de próstata y se diagnosticarían mucho antes, a los 60 años, por ejemplo, haciendo que la supervivencia a los 5 años del diagnóstico fuera altísima... pero muriendo a los 70, igual que en el Reino Unido.

Esto es, si una técnica de diagnóstico precoz (o un aumento de presupuesto, o un tratamiento novedoso, o...) no sirve para disminuir la tasa de mortalidad, hay que ser muy cuidadoso para evaluar los "aumentos de la supervivencia a 5 años" porque para que sea una variable válida tenemos que estar seguros de que no se está logrando a costa de adelantar el diagnóstico sin otro efecto positivo añadido.

¿Números absolutos o frecuencias relativas? Lo que mejor se entienda. 



La población X tiene una incidencia de carcinoma de meñique de 5 casos por cada 100.000 habitantes.

Se administra a la población X un tratamiento preventivo del carcinoma de meñique que hace que, después del tratamiento, esa población tenga una incidencia de este cancer de 2 casos por cada 100.000 habitantes. ¿Cuál de las siguientes formas de transmitir esta información le parece que transmite mejor la información?

  1. El tratamiento preventivo reduce en un 60% la incidencia de carcinoma de meñique.
  2. El tratamiento preventivo disminuye en 3 casos cada 100.000 habitantes la incidencia de carcinoma de meñique.
  3. Es necesario administrar el tratamiento a 33.333 personas para evitar un caso de carcinoma de meñique en la población X.



Lo más común es ver, tanto en prensa como en textos científicos, la primera formulación de la explicación, expresando el efecto del fármaco como reducción del riesgo relativo; sin embargo, la literatura científica nos muestra que esta es la forma más difícil de comprender tanto para la población general como para los profesionales sanitarios. La segunda forma, en forma de reducción del riesgo absoluto, es más fácilmente comprensible y no sobreestima los efectos de una intervención; por último, la formulación como NNT (Número Necesario a Tratar) es la más fácilmente comprensible por la población y la que se debería intentar de utilizar siempre que fuera posible (5).




Más dinero = mejores resultados en salud... ¿hasta cuándo?


Gráfica extraída de: http://saludconcosas.blogspot.com.es/2012/03/sanidad-publica-y-sostenible.html

Ya hemos comentado varias veces que la esperanza de vida no es una buena variable para medir el desempeño de un sistema de salud, pero la gráfica nos es útil para explicar cómo la "Ley de rendimientos decrecientes" se aplica también a la sanidad.

La gráfica muestra cómo inversiones mayores en salud se relacionan con mayor esperanza de vida hasta llegar a un punto determinado en el que los incrementos  de esperanza de vida cada vez son menores por cada incremento de la financiación, hasta llegar un momento en el que seguir metiendo dinero en el sistema sanitario no se relacionaría con incrementos en la esperanza de vida Esto es lo que Victor Fuchs vino a llamar "la parte plana de la curva"  y nos enseña que hay que recelar de las afirmaciones del tipo "más financiación en X = mejores resultados en Y" que presenten dichas relaciones como algo lineal.

Concluyendo.
La estadística es, cada vez más, una herramienta imprescindible para la comunicación de información en salud; conocerla a fondo nos convierte en relativamente inmunes a los engaños y mentiras de aquellos interesados en que no comprendamos bien lo que esconden los números.

Textos como "Helping doctors and patients make sense of health statistics" y presentaciones como la que se puede ver a continuación (hecha a partir del texto anterior -y otras referencias-) son un primer paso para adentrarse en este mundo.




[habrá más posts sobre este tema; si tienen dudas sobre algún concepto, pregunten en los comentarios y los abordaremos]

(1) Ades F, Senterre C, de Azambuja E, Sullivan R, Popescu R, Parent F, Piccart M. Discrepancies in cancer incidence and mortality and its relationship to health expenditure in the 27 European Union member stats. Annals of Oncol 2013;00:1-6 [texto completo]
(2) Gigerenzer G, Gaissmaier W, Kurz-Milcke E et al. Helping and doctors and patients make sense of health statistics. Psychological science in the public interest;8(2):53-96 [texto completo]

Nota final: Como se comenta en el artículo, El País acudió al congreso en el que se presentó el citado trabajo invitado por la empresa farmacéutica Boehringer. Sin comentarios.

2.10.13

La copagabilidad de un fármaco

Hace un par de semanas el Ministerio de Sanidad (Servicios Sociales e Igualdad) anunció que iba a instaurar un copago del 10% en 42 medicamentos de dispensación hospitalaria (con un tope por fármaco de 4.2€).
Las consideraciones técnicas y jurídicas están muy bien explicadas en el post de Miguel Ángel Máñez "Haciendo caja: el nuevo copago", así como el porqué de su difícil aplicación en el corto plazo.
Unos días más tarde ya han aparecido diversas noticias que hablan de retrasar la introducción de este copago hasta 2014 o sine die, pero queremos aprovechar esta medida para plantear algunas reflexiones cuya ausencia en el debate público nos ha sorprendido...

La "copagabilidad" de un fármaco.

Si definiéramos la "copagabilidad" como la capacidad de un fármaco para que se instaurara un copago determinado sobre él, deberíamos preguntarnos qué características intrínsecas y extrínsecas de dicho fármaco son las que determinan esta variable.

En términos generales, un copago puede establecerse por dos motivos (a grandes rasgos): para incrementar la recaudación o para disminuir el uso del medicamento -en teoría, el uso inapropiado, aunque eso daría para otros miles de artículos-. Decir que se introduce un copago por afán recaudatorio es difícil de vender de cara a la opinión pública en una sanidad financiada por impuestos, porque da la sensación de que no se está realizando una correcta gestión de los ingresos fiscales y que se busca complementarlos mediante un impuesto a la enfermedad (recordemos que el copago de medicamentos no deja de ser un impuesto sobre la enfermedad, que puede ser más o menos dañino según su diseño); por ello, lo más habitual -y lo que han hecho en los últimos años nuestros gobernantes- es decir que existe un consumo desmesurado de medicamentos ("un abuso") por parte de la población y que por ello se han de imponer copagos para disminuir el consumo. [algunos comentarios sobre los efectos de los diferentes copagos sobre el consumo de medicamentos y las consecuencias de las -atolondradas- decisiones del gobierno en materia de política farmacéutica los podéis encontrar en el texto "Desbarajuste farmacológico"]

En la situación actual, los copagos establecidos sólo se aplican a los medicamentos dispensados en las oficinas de farmacia, de modo que el lugar de dispensación es un factor clave para que un fármaco sea copagable o no. La reacción en los medios de comunicación, las sociedades científicas y las redes sociales alrededor del copago planteado por el gobierno ha sido la de rechazarlo porque "se va a hacer pagar el tratamiento a pacientes con cáncer".

Es ahora cuando nos hacemos algunas preguntas (1):

¿por qué es más copagable la insulina que el diabético compra en la oficina de farmacia que el quimioterápico de dispensación hospitalaria para consumo ambulatorio? ¿más allá del argumento "cancer-like" qué justifica que el copago se establezca en función del lugar de dispensación en vez de en función de la renta del individuo? ¿somos conscientes de que generalmente el paciente que consume medicamentos de dispensación hospitalaria también toma medicación copagable en la oficina de farmacia?

Es comprensible que haya quien vea en esta medida una "apertura de puerta" para la entrada de nuevos copagos en los puntos de asistencia, pero si pensamos las oficinas de farmacia como unos agentes más del sistema sanitario, lo que deberíamos temer realmente es que los copagos en general -con independencia de su lugar de aplicación- introduzcan inequidades que lleven a la disminución de la adherencia a los tratamientos, al empobrecimiento de la población que se ve sometido a ellos y a la conversión de la enfermedad en un factor de inestabilidad económica añadida (más allá de las dificultades laborales que pueda suponer per se).

Los copagos gravan la enfermedad, ya sea la dispensación del medicamento en el hospital o en la oficina de farmacia. Algunos copagos pueden hacer que se disminuya el consumo de ciertos medicamentos de bajo valor terapéutico y cuyo no consumo no tendría efectos negativos en la población (en la línea de los llamados "copagos evitables"; recomendamos ver los vídeos que colgamos hace unos años en este post).


Los copagos de fantasía.

Cuando el ministerio de sanidad y el gobierno catalán comenzaron a plantear copagos de diferentes tipos hace unos años, nos dio por lanzar en twitter la etiqueta #copagosdefantasia ... a continuación os pongo algunos de los que salieron en aquel momento (la lista completa la podéis consultar aquí)... recordad que lo que un día es humor al día siguiente puede ser una brillante idea de una AnaMato cualquiera.













(1) Hemos leído algunos argumentos del tipo "es que los tratamientos que se usan en el hospital suelen ser más caros" -el copago tiene un tope, así que ese aspecto no es generador de inequidad extra por si mismo- o "es que costaría más ponerlo en marcha que lo que se recaudaría" -eso se arregla incrementando la cuantía del copago (jeje)- que no nos han acabado de convencer como argumentos de oposición a este copago concreto.