[Con intención de reactivar la economía y la marca España andamos en reformas. Disculpen si le desahuciamos, expropiamos o simplemente le jodemos. Mientras seguiremos hablando..]

29.12.11

Reventar el sistema desde dentro (modo empresario)

Cuando escuchábamos hablar de "reventar el sistema desde dentro" nunca pensamos que los que fueran a entender el concepto y llevarlo a la práctica fueran a ser empresarios encorbatados. Como muestra, una (y-dime-cuántas) vez más, Cataluña.

La noticia aparecida en El País titula así:


Ya hablamos al respecto del caso del consejero de Sanidad de la Generalitat de Cataluña, Boi Ruiz, en este blog, pero lo de Josep Prat no parece de menor importancia (aunque se guarde de ser menos mediático).

Dirigir empresas privadas (o similares constructos empresariales) que resultan beneficiadas de tus decisiones en un cargo público es, como bien comenta uno de los entrevistados en la noticia, "legal pero no legítimo".

Cuando el sistema sanitario público quede reducido a un ente de asistencia para pobres, entonces los cargos públicos los ostentarán personas sin otros intereses... hasta entonces, bienvenidos, Prat, Boi Ruiz y similares... esta es su caja (registradora)... digo... casa...

28.12.11

Sorteo extraordinario del sistema sanitario.

El día 22 de diciembre se realizó un sorteo. Uno distinto al de la Lotería de "El Gordo".

El grupo de sanidad surgido a partir del 15M organizó una representación de un sorteo ficticio; el premio era algo más jugoso que unos millones de euros... el premio era nuestro sistema sanitario.

Obviamente nunca se podría dar un sorteo así; en la vida real esas adjudicaciones se deciden en despachos cerrados y no en parques y no se filman en vídeo para colgarlo en youtube, no vaya a saber la población cómo se realizan, de forma transparente, las adjudicaciones en un sistema ¿público? de salud... en la vida real les mola más otro rollo.

Os dejamos el vídeo...

27.12.11

Las dificultades de colorear sin salirse del borde


Beber no era el problema, sino la solución; al menos eso había pensado siempre, llevando la contraria a lo que decían su familia y los médicos que durante muchos años habían pasado a su lado relatándole los daños que el alcohol le causaba y causaría e incluso amenazando con terribles consecuencias para su salud si no dejaba de beber.

- Esas terribles consecuencias irían bien para mis terribles causas, pensaba mientras abría la botella de brandy a las 6 de la mañana, antes de que la familia despertara. Él nunca fue de esconderse, pero en los últimos años el frente común que todos los miembros de su familia habían montado en contra de su hábito hacía que le hubiera cogido el gusto a beber en solitario. Lo bueno de beber solo es que no haces extraños compañeros de viaje. Lo malo también.

No siempre su familia se había empeñado en medicalizar el alcohol; al principio nadie lo vio como un problema; el lo vio como lo que le alejaba de ellos. Los médicos aparecieron cuando una mala caída le produjo un sangrado dentro de la cabeza; él juró no ir borracho, pero la credibilidad la había perdido en su llavero de Larios.

Hacía años que había dejado de creer en los médicos. Sabía que eran gente de ciencia, que conocían las pruebas que mandaban y los fármacos que utilizaban, pero no tenían ni puta idea de las enfermedades. ¿Cómo iba un señor de 50 años que nunca había pasado ninguna dificultad económica y cuya vida era una colección de trofeos a saber qué le pasaba a él? ¿cómo iba a ser su enfermedad la misma que la que pudiera tener un director de sucursal de banco o una profesora de universidad?

El alcohol murió con él. En las estadísticas se computó dentro del apartado del “mortalidad potencialmente evitable”. Él siempre supo que lo suyo no había quién lo evitara. Ni siquiera el alcohol.

26.12.11

Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis (Butlletí groc)


En Cataluña el gasto en medicamentos equivale a un 25 a 30% del gasto público en salud. Esta proporción es considerablemente más alta que las de los países de nuestro entorno. Por otro lado, datos recientes indican que España es el segundo o tercer consumidor mundial de medicamentos, en cantidades por habitante. 
En este número nos preguntamos si un uso más saludable y prudente de los medicamentos puede producir ahorros que permitan evitar o minimizar los recortes en otros capítulos, como personal y 
ciertas prestaciones asistenciales.

Esto se puede leer en el último número del Butlletí Groc que os invitamos encarecidamente a leer en su página, para poder perderos después por otros de sus artículos, siempre sin desperdicio.

25.12.11

Deja de procrastinar y ponte a ver esto.

Interrumpimos la emisión continua de vómitos corderoideos tan tradicionales en este impasse familimenticio solsticial para recomendarles encarecidamente, quizá hasta con cierta violencia, el visionado de este documental, laureado en su tiempo menos incluso de lo que debiera.

Desde el corazón (delator) de esta guardia les animamos a que, aparte de valorar la calidad del documental en sí, disfrutar de la exquisita narración y horrorizarse por lo mal que vestía la gente en 1991; traten de recoger el concentrado de "quién lo iba a decir" para que les sirva de escudo contra la desidia la próxima vez que en la Urgencia les entre un puro social, de los de ingreso por "síndrome constitucional a estudio", [bonis dixit].

Verso y reverencia de feliz no-no-navidazzz.

22.12.11

La nueva ministra (reloaded)


La nueva ministra de sanidad nombrada por Rajoy posee un extenso curriculum y una larga trayectoria en el campo de la gestión sanitaria.
Médica de familia de profesión, hizo la residencia en una época en la que la especialidad daba sus primeros pasos en España y para muchos médicos no tenía demasiado sentido elegirla después de pasar la durísima prueba del examen MIR.
Tras varios años de practica asistencial en un pueblo de la sierra, hizo un paréntesis para cursar un master en gestión sanitaria en una prestigiosa universidad.
Al poco tiempo de reincorporarse a la practica clínica fue nombrada directora de su centro de salud, en un periodo especialmente conflictivo que gestionó de forma brillante. Su eficaz gestión, especialmente del personal le abrió las puertas de la gerencia de su distrito, uno de los más grandes de su comunidad.
Tras 6 años en la gerencia del distrito, las penúltimas elecciones autonómicas trajeron un cambio completo en el organigrama de la Consejeria de Salud, y el nuevo consejero no dudó en nombrarla directora del Servicio Autonómico de Salud.
Durante sus 2 primeros mandatos se distinguió por un estilo de gestión eficaz y discreto, alejado de las promesas vacías a la población y los grandes titulares. Centró sus esfuerzos en dar un papel protagonista a la atención primaria dotándola de mas profesionales y medios. El otro de sus logros fue la racionalización del uso de los fármacos, evitando su uso como única solución a los problemas de salud y la medicalización de la población. El otro punto fuerte de su gestión ha sido su política de personal basada en su participación en las decisiones, la horizontalización de los equipos y la dignificación de su trabajo diario, especialmente de los profesionales de AP. Estas medidas han atraído numerosos profesionales, incluso desde otras comunidades donde son mejor remunerados
Los resultados de esta política han sido una mayor satisfacción de los usuarios y profesionales, un importante ahorro para el gobierno autonómico y unos mejores resultados en salud.
Como consecuencia de su brillante gestión y su espíritu independiente, tras las últimas elecciones autonómicas y la victoria del partido hasta entonces en la oposición, fue ratificada en su puesto por la nueva consejera. Ésta ha lamentado profundamente su marcha del Servicio Autonómico pero entiende que su nombramiento como ministra es una gran noticia y no ha tardado en felicitarla.
Hoy, en plena madurez personal y profesional toma posesión del cargo de ministra con la aprobación de todo el arco parlamentario, sindicatos, asociaciones de consumidores y pacientes y con el único punto en contra de los recelos de las empresas farmacéuticas.
¿SE IMAGINAN?
Si son lectores habituales de nuestro blog este post les sonará, sólo tienen que cambiar el nombre de Rajoy por el de Zapatero y tendrán el artículo que nuestro compañero Enrique Píriz escribió al respecto del nombramiento de Leire Pajín. Poco ha cambiado.

21.12.11

Dejad que los pobres se vayan de aquí

Primero ganaron la batalla del lenguaje y nos hicieron llamarlo copago, pareciendo que ignoráramos que la sanidad ya la copagamos vía impuestos y la repagamos con las recetas de activos (sí, sí, las verdes con las que se paga el 40% del medicamento).

Después  consiguieron que todos los medios de comunicación elucubraran semanalmente con el copago (I mean, repago) de moda más ocurrente que pudieran concebir.

Cataluña y el euro por receta: sacad a los pobres de mis farmacias.

Y ahora se desmarcan con la imposición, en Cataluña (aún sin estar claro si tienen potestad para ello o no), de un repago de características ridículas, que saca a colación algunos puntos interesantes:

  • Si bien ningún Gobierno está en contra de la disminución de las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios y sus prestaciones, parece claro que hay gobiernos que no tienen la equidad en el centro de sus políticas. Cualquier repago que tenga la cantidad de enfermedad como elemento de regulación ejercerá un papel negativo en la equidad de la población. Cabe recordar que si aumentamos el precio de los medicamentos es muy probable que la adherencia disminuya en un sector muy determinado de la población: los que menos tienen.
  • Se traslada a los profesionales sanitarios (en este caso a los farmacéuticos) la ejecución del cobro en cuestión, contribuyendo a la burocratización de su tarea y pasando la patata caliente a unos trabajadores que no juegan ningún papel en la imposición de esta tasa.
  • Se cae en la contradicción de que, mientras por parte de muchas gerencias se incentiva la utilización de medicamentos individuales (como contraposición a los fármacos que llevan asociaciones de medicamentos) mediante la imposición de esta tasa se recaudaría menos si el médico recetara una asociación. De esta forma podemos encontrarnos ante el siguiente supuesto:
    • Si tengo un paciente con recetas de pensionista (sí, sí, las rojas) y le receto naproxeno y omeprazol el gasto para el sistema sanitario no supera los 8€ y se recaudan 2€ en concepto de "receta".
    • Si a ese mismo paciente le receto el último medicamento supernovedoso que asocia naproxeno y esomeprazol el gasto para el sistema sanitario supera los 25 € y se recauda tan sólo 1€ por la receta. [si en el primer caso se recetara esomeprazol también habría un notable ahorro].
  • Se transmite la sensación de que, ya que vamos a poner un repago en el que sólo creemos a medias y como además no tenemos la valentía ni la profundidad de discurso como para entrar en sistemas complejos de baremación según renta que se ajuste al final del año fiscal, entonces se elige un número que quede bonito y efectista ("1€") y se instaura como magnitud para la nueva tasa.
  • Se anuncia como una medida para disminuir el abuso y racionalizar el uso de las prestaciones en materia de farmacia pero no se actúa sobre el que decide si se han de utilizar esos recursos (el médico) sino que se pone el énfasis en el paciente, que no suele jugar un papel fundamental en la decisión de la elección final de la terapéutica. Esto es, una vez más se deja en manos del paciente la elección de, en caso de dificultades económicas, elegir qué medicamentos tomar y cuáles no. Para "racionalizar el uso de los servicios sanitarios" se confía en que la gente deje de tomar sus tratamientos, puesto que es difícil pensar que los médicos dejarán de prescribirlos.
  • Se abre la puerta a la toma de medidas economicistas sin evaluaciones previas. La tasa del euro por receta puede no ser más que el inicio de una lista de medidas como la comentada más adelante.
Portugal y los 20 euros por consulta de urgencias: sacad a los pobres de mis hospitales.

Como se puede leer en la sección de "internacional" de El País, Portugal comenzará a cobrar 20€ por acudir a Urgencias... es una medida de la que quedarán exentos aquellos con salarios muy bajos (inferiores a 600€ aproximadamente) pero que ignora el concepto de "gradiente de desigualdad social" y que supone un nuevo impuesto a la enfermedad.

Además, se impone un precio de 4€ por consulta de enfermería para una cura o de 5€ para una consulta médica rutinaria. Esto quiere decir que, los diabéticos con una úlcera en el pie que se haya sobreinfectado llegando a ser una celulitis ya pueden preparar la tarjeta de crédito o instruir a sus familiares en el arte del desbridamiento de tejido necrótico...

Contrastes

Y es que estos anuncios ocurren una semana después de que saliera a la luz la iniciativa por una prescripción prudente, un movimiento encabezado por profesionales sanitarios que buscan el beneficio de la población mediante la utilización prudente de los medicamentos y cuya promoción y puesta en práctica ahorraría mucho más (en términos económicos y de efectos adversos mórbidos y mortales) que medidas como las que se plantean por parte de unas administraciones que hacen dejación de funciones en lo que a la correcta formación de sus profesionales se refiere.

Como comentábamos ayer en twitter, qué bueno ha de ser el capitalismo que tantas cosas nos arrebatan para salvarlo...

20.12.11

Flatoril, Almirall, Google y mis pacientes

En Almirall no son nada modernos ni dospuntocero ni nada de eso. Por más que he buscado en su página web no he conseguido encontrar su cuenta de twitter o facebook o similar (aunque no descarto que haya sido por mi idiocia post-guardia).

Si fueran un poco más (post-)modernos sabrían que si uno busca "Flatoril" en Google lo que verá es lo siguiente:

Sí, un medicamento de esos que no se vende por la ciencia que hay detrás sino por ser una dolencia habitual y sobre la cuál se habla en la cola de la frutería de forma que este medicamento puede salir a colación como quien recomienda tomar un zumo de naranja para el resfriado [misma efectividad] puede ver su nombre manchado por una entrada de un blog titulada "Fármacos sobreutilizados que no tomaría ni borracho".

Yo, un escéptico de las repercusiones que puede tener escribir algo en un blog he tenido oportunidad de utilizar este hecho en la consulta para que una paciente dejara de tomar tres cápsulas diarias del dichoso fármaco de forma crónica simplemente diciéndole:

"usted busque en internet, ya verá cómo lo primero que aparece es el prospecto -que de poco le sirve porque lo tiene en las 500 cajas que ha debido comprar- y después en seguida puede encontrar algo hablando de sus efectos secundarios"

Al final lo de la reputación en internet y esas palabras que me dan ganas de vomitar sangre como "personal-branding" y tal van a servir de algo...

[que la siguiente página que aparezca en google sobre los efectos adversos del flatoril sea de Intereconomía nos llena de satisfacción],

19.12.11

A propósito de un (sielos, que esto no sea un fra)caso


[texto de nuestra -másque- querida Adrastea Quiesce para la iniciativa prescripción prudente ]
Cuando le conocí, su pensamiento de desmoronaba una y otra vez por más que trataba de dirigírmelo y explicarme lo que sentía. Atlas tenía 18 años y los sentidos se le difuminaban para convertirse en una masa informe de sensación, vertebrada por angustia {Lovecraft seal of approval}. Un primer brote psicótico desplegando y batiendo sus alas con fuerza arrasando toda su experiencia; concediéndome el honor de presenciar su nacimiento. Fascinada y aterrada a iguales partes corrí a darle antipsicóticos, obviando las dudas científicas acerca de la necesidad de dar un fármaco que tras su administración crónica roe corteza cerebral. {Si Atlas fuera sueco habría sido mi obligación darle benzodiacepinas y dejarle a su cerebro la oportunidad de reorganizarse él solito, pero eso es otra historia y ha de ser contada en otra ocasión.}

Atlas ingresó en la unidad de psiquiatría y poco a poco sus sentidos se reubicaron, el color verde dejó de hacerle daño, la luz dejó de envenenarle, todo empezó a cobrar sentido en torno a una persona que le perjudicaba; poco a poco todo fue volviéndose gris, normal y confortablemente seguro hasta poder superar lo que los alienistas llamamos “prueba de realidad”. Atlas se curó, aunque con él se quedó un miedo a todo lo que le había pasado, soportable pero corrosivo. Se fue de alta tras dos semanas, con su dosis elevada de neuroléptico para no enloquecer de nuevo y su dosis-no-desdeñable de benzodiacepinas para esa ansiedad que le venía al pensar en cómo la verdad le había traicionado.

Han pasado las semanas y los meses y Atlas sigue asustado. Hay días en que su desazón recuerda a esos momentos en que las frases se le deshilvanaban, porque es el modo en el que la mente de Atlas experimenta ahora el desasosiego. Pero cada vez que aparece en nuestra consulta con “alteraciones formales del pensamiento” te planteas si subir el neuroléptico y las benzodiacepinas; para que Atlas esté tranquilo y vuelva a ser él. Cumple criterios; la literatura dice (o de la literatura se puede interpretar) que procede medicar más a Atlas. Que sin medicar las consecuencias pueden ser irreparables.

Hay cosas que en la consulta no quieres oír y mira, no te queda otra que oírlas. Hay cosas en los estudios que no quieres leer y haces como que no las has leído. Pero están ahí. Es relativamente sencillo intuir que quitar un antidepresivo pueda provocar una depresión. Cae casi de captain obvious que al quitar un tranquilizante como las benzos aparecerá ansiedad exigiendo su caramelo. Quítale su hipnótico a un insomne y volverá más insomne todavía (única razón por la cual no echo flunitrazepam en las cañerías de mis vecinos, por más ganas que me den).

Pero cualquier psiquiatra entra(rá) en barrena al plantearse la posibilidad de que sus sacrosantos e indispensables antipsicóticos sean los que enloquecen. Resulta que vienen Moncrieff y los Chouinard y te explican que quizá ese segundo episodio al retirar el tratamiento no sea la enfermedad resurgiendo cual ave fénix sino iatrogenia tuya a cuenta de haber descarajado el equilibrio de dopamina en el cerebro. Tú tragas saliva (tú que tienes, no como tus pacientes con neuroléptico). Mucha. Máxime si, dictadura de los criterios diagnósticos mediante, ese supuesto “nuevo episodio” aboca a mal pronóstico. Pero y si no. Psicosis por hipersensibilidad, lo llaman, planteando alternativa a la clásica explicación “necesita el fármaco, si se lo quitamos vuelve a empeorar, dejémoslo puesto otros 5 ó 50 años.”. A mí me inquieta. ¿A ti no te inquieta? Revisa si en tu casa no te están echando unas gotitas transparentes en la comida, que a veces pasa.

Hay un antes y un después del momento de tener miedo a ser tú el que está empeorando al paciente. De que quizá el paciente necesitaría un homeópata (por aquello de que necesita que no le hagan nada). Pero, no, basta, me niego. [Ruido de cristales rotos y camisas desgarradas, estruendo aprobatorio.] Atlas deliró, deliró a chorro. Y harto peor, antes de poder siquiera delirar, el pensamiento le patinaba tanto que ni a construir delirio llegaba. Y Atlas sufrió atrozmente esos días y Atlas no quiere volver a ese lugar. ¿Cómo le freno si el veneno para sus dragones es alimento para esos mismos dragones?

Canto en clave psicofarmacológica porque es donde canta mi escolanía. Pero médicos iatrógenos que olvidan que veneno es más de lo que parece, por doquier. Es bonito pensar que tu talonario de recetas, tu elegante firma y tu número de colegiado/área sanitaria, todos a coro, puedan hacer tantas cosas; desde aliviar a alguien a fundirte un presupuesto mensual de área en una sola mañana. E incluso, hay que joderse, contradecir tus propios actos terapéuticos.

Le he explicado a Atlas este despropósito. Él no quiere más neuroléptico. Le aterra recordar aquellas semanas pero le aterra tanto o más cómo se ha sentido estos largos meses y llegar a necesitar esa(s) pastilla(s) diarias que le frenan el pensamiento. Hemos acordado bajarlas, poco a poco. Hemos consensuado también que de su másqueprobable adicción a las benzos hablaremos cuando hayamos resuelto este primer entuerto. ¿Enloquecerá de nuevo? ¿A quién le echaré la culpa yo si lo hace? ¿A él por loco? ¿A mí por come-farma-flores? ¿A Moncrieff por investigar? ¿A ti por estar ahí leyendo como un pasmarote?

Sea quizá que sale de mis dedos risperidona pretendiendo funcionar como hilo de Ariadna pero se arrolla al cuello de mi paciente en vez de guiarle fuera del laberinto. O sea quizá que ya no hay tal laberinto. Yo qué sé. Lo único que está en mi carpo es tener cautela. En fin, a mí en la facultad me contaron que esto era más fácil. Ya les vale.

Que Lady Gaga (n)os acompañe…

9.12.11

El que paga también mata.

Tendemos a pensar que los únicos profesionales sanitarios que tienen capacidad para que una persona muera debido a sus decisiones son aquellos que interaccionan de forma directa con el paciente (personal médico y de enfermería, principalmente), pero esto dista mucho de ser real; hace unos días nos enteramos gracias al Butlletí Groc de que en Francia no se va a financiar la dronedarona por parte del sistema público de salud.


La historia de la dronedarona servirá, durante años, como ejemplo de:

- cómo promocionar un fármaco basándose en su seguridad cuando aún no lleva ni un año comercializado y ya le ha salido una alerta de la Agencia Europea del Medicamento advirtiendo de sus posibles efectos adversos graves sobre el hígado.
- cómo hacer que una sociedad científica se comporte como una auténtica fanática de un medicamento llegando a eliminar comentarios en su web en el que se pide información sobre por qué se omiten los efectos adversos y el dudoso perfil de seguridad del mismo.
- cómo, a pesar de la llamada a la prudencia por parte de numerosos organismos y grupos de médicos, la Sociedad Europea de Cardiología, en su guía anual sobre manejo de la fibrilación auricular colocó a la dronedarona en un puesto de inusual privilegio para un medicamento que aportaba tan poco a nivel de efectividad y con un perfil de seguridad que no se podía determinar con el poco tiempo de uso que tenía cuando se publicó esa guía [antes de que aparecieran los casos de hepatotoxicidad y la suspensión del estudio PALLAS -por aumento de eventos cardiovasculares graves en los pacientes que tomaban dronedarona-]... ahora, hasta que salga la nueva edición de la guía en cuestión tendrán que cargar con llevar un medicamento con semejante historia en un puesto honorífico en su publicación.
- cómo hacer que, a pesar de todo esto, nadie hable de que su precio (104.90€ por 60 comprimidos) es escandalosamente prohibitivo con respecto al fármaco que encabeza su familia terapéutica, la amiodarona (5.81€ por 30 comprimidos).

En los últimos premios acíbar NoGracias-Farmacriticxs la Sociedad Española de Cardiología recibió el premio a la Sociedad Científica más imprudente bajo el sigueinte texto: 
SOCIEDAD MÁS IMPRUDENTE: La Sociedad Española de Cardiología (por su apoyo a droneradona y la eliminación de los comentarios que advertían sobre su hepato-toxicidad). La Sociedad Española de Cardiología promovió en su página el tratamiento de la droneradona, como anti-arrítmico. Un residente de Medicina de Familia, de Madrid (España), Roberto Sánchez Sánchez, intentó varias veces incluir un comentario acerca de la hepatotoxicidad del fármaco, de forma razonada y científica. Sin éxito, pues fueron borrados de inmediato, por más que cumplieran todos los requisitos formales.

La financiación de medicamentos con un perfil de seguridad nada claro favorece que aquellos médicos ávidos de darle novedad a sus vidas profesionales y su ejercicio diario los sobreutilicen, haciendo que miles de pacientes se vean expuestos a riesgos no aclarados para beneficio de la empresa que comercializa el medicamento en cuestión. La financiación selectiva de medicamentos basada en criterios de eficiencia, seguridad y valor añadido también puede "salvar vidas". 

8.12.11

A la búsqueda del cliente involuntario.

Hace justamente un mes, en la XV Feria de Muestras-digo perdón, XV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría su presidente, Jerónimo Saiz, abogaba por el uso de palmitato de paliperidona (distribuida como Xeplion) en el Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI). Desde entonces se han producido varias respuestas institucionales espantadas.

El concepto de TAI ha levantado ampollas históricamente, siendo defendido y rebatido profundamente desde diversos sectores. Uno podría entender la demanda de ciertas asociaciones de familiares que han pedido tradicionalmente su instauración, como se puede comprender también que no deja de suponer una violación de los derechos humanos que un loco por muy loco que sea sigue teniendo. Como casi siempre en la vida, en cualquier caso, uno puede tratar de resolver sus dudas en la Cochrane . De lo que vienen siendo las implicaciones morales del TAI no voy a hablar ahora, uno porque han corrido ríos de tinta al respecto, y otra porque en postpsiquiatría lo han resumido perfectísimamente.

De todo este turbio asunto con Saiz a la cabeza hay un matiz que en médicocátaro nos preocupa especialmente. De la práctica habitual de convertir los congresos en ferias de muestras (valdecasas dixit) y de la deriva de la función de las sociedades científicas, cada vez menos científicas y más marketing de la industria farmacéutica (o diagnóstica) no vamos a hablar hoy (como tampoco hablaríamos de los genitales de nacho vidal, amparándonos en el clásico: “qué podríamos decir que no se haya dicho ya”).

Sin embargo este publirreportaje en la SEP tiene una trampa algo más perversa de lo habitual. Si janssen consigue colocar el palmitato de paliperidona como fármaco de primera elección entre los inyectables, cosa de la que va camino, y en efecto se implanta el TAI, disfrutarán de la delicia de cualquier empresa: no es que tu cliente escoja el producto, es que le obligan a adquirirlo. Vale que en sanidad los conceptos cliente-pagador-usuario-prescriptor se difuminan y confunden, pero no creo que las arcas del laboratorio se líen en absoluto. Resumiendo, lentejas marca Xeplion por orden judicial. Defécate, ave psitácida.

Lo cual nos lleva a.

A veces uno se pone distópico y piensa que en estos tiempos de refundación del capitalismo digo pulverizatio del estado de bienestar se vislumbra ya la dinámica de las próximas décadas o siglos: la pelea no va a estar en defender los cada vez más difuminados derechos fundamentales sino en afinar los derechos de los consumidores y actuar desde ahí (al fin y al cabo algo así se esconde tras las políticas de boicot a empresas concretas, Noria-like, que puestos a lo malo, ni tan mal). Si es ahí donde nos encaminamos me sé de unos que se lo están montando de puta madre. Porque, querido ciudadano enloquecido, ni creemos que pueda usted ampararse en sus derechos individuales (mundo anglosajón-like, que manda narices) para negarse a ser medicado ad æternum ni parece que vaya a tener posibilidad de escoger con qué, dadas las artimañas pseudocientíficas utilizadas para colocarlo como mejor opción, pese a no haber comparado dicho fármaco con ningún otro inyectable (exclusivamente una no-inferioridad a risperidona, de superioridad no hablemos). Se podría haber comparado, por ejemplo, con uno de los que cuesta 40 veces menos, diferencia presupuestaria con la cual quizá puedas organizar un sistema comunitario gracias al cual no necesites obligar a la gente a pincharse, sino que favorezcas que lo hagan voluntariamente. La típica tonteriíta, vamos. Si Basaglia levantara la cabeza os ponía a cavar zanjas, así te lo digo.

Aunque en verdad, tampoco hay que preocuparse demasiado, ya que este nuevo sistema está francamente bien autorregulado: antes o después a Xeplion se le acabará la patente, y nadie promoverá su aplicación forzosa, sino la aplicación de otro. (En otro capítulo podríamos hablar de qué harán cuando se les acaben las combinaciones fonéticas para nombres de fantasía. Quizá implosionen y sea el comienzo de otra era. Probablemente igual que esta, solo que un poquito peor).

En resumen. El TAI ya nos horrorizaba de antes. La putrefacción de las sociedades científicas también, pese a lo cual tratamos de infiltrarnos en algunas ellas para abogar por la independencia (suspiro). La perversión de los ensayos clínicos también nos horrorizaba de antes. Nada nuevo bajo la enana marrón. Pero ver las tres cosas articuladas y lúbricas, girando destructivas sin que nadie las detenga nos marea, incluso un pelín más de lo habitual.

Me voy, a ahogar las penas en haloperidol-cola.

4.12.11

Tu cáncer y cada día el de más gente.

Cuando uno tiene 76 años y en el último año ha pasado dos veces por el hospital (una por un infarto y otra por una arritmia no conocida hasta ese momento) lo menos que puede esperar de quienes atienden su salud es que no le hagan demasiado daño.
Esperar que no le prescriban medicamentos con interacciones graves con otros medicamentos que esté tomando.
Esperar que se preste atención a aquellas cosas subsanables que puedan empeorar la calidad de vida o acortar la misma pudiéndose evitar.
Esperar ser acompañado a lo largo de los años que a uno le queden, asegurando el mayor tiempo posible la independencia y conservación de la funcionalidad, mental y física.
Esperar que las pruebas diagnósticas que a uno le hagan sean necesarias y presenten un balance riesgo/beneficio positivo.

Cuando uno tiene 76 años, por mucho que le cueste comenzar a orinar o le quede al terminar un goteíllo algo molesto uno no debe esperar que ningún médico marque la casilla del vale de analítica donde pone "PSA", porque no hay absolutamente ningún estudio que avale esa determinación en pacientes mayores de 75 años (máxime si su esperanza de vida es, clarisimamente, menor de 10 años).

Si en la analítica pedida "de control" a uno le piden el PSA y éste viene alto, uno debe esperar que no se haga caso en absoluto al valor arrojado por la sangre (fluidísima sangre gracias al anticoagulante que toma a diario). En último extremo, uno debe esperar que el urólogo al que sea derivado ponga algo de sensatez al asunto y, haciendo uso del conocimiento adquirido le diga a uno: "Manuel, yo sé que a usted le ha costado salir de casa y venir al hospital, pero realmente no creo que haya que hacer nada con su próstata. No hace falta siquiera que se repita ninguna analítica de control. Siga disfrutando de su familia, de los que ya hace años que están y de los que vayan llegando" y entonces coger rumbo a casa y hacerle caso.

Lo que no debe uno esperar es que, con 76 años, a uno le seden, le metan una aguja por el culo y le agujereen la próstata. Uno no debe esperar coger una infección a consecuencia de la estocada y que ésta (la infección, no la estocada) se disemine por todo el cuerpo. Uno no debe esperar volver al lugar de donde salió hace 48 horas, el hospital. Uno no debe esperar una sepsis que nunca debió ocurrir.

Tres ingresos hospitalarios en el último año. ¿Vamos a por el cuarto?

[A continuación podéis ver una sesión clínica sobre el uso del PSA para el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Tiene audio, así que encended los altavoces. En el caso de preferirla sin audio, debajo del todo está para que la podáis manipular sin esperar a que el narrador pare la diapositiva]

La historia del PSA que vino a salvar el mundo. from Javier Padilla on Vimeo.


1.12.11

To screen or not to screen, esa es la cuestión.

A cada época y a cada generación le acompañan algunas características de las que es difícil desprenderse. A la generación de médicos que ahora ronda los 40 posiblemente una de esas características sea la creencia de que "más vale prevenir que curar", traducida en un gran ímpetu por las actividades preventivas, especialmente aquellas de índole poblacional.

Entre las décadas de los 70 y 80 dos grandes métodos de cribaje de patología tumoral salieron a la luz y se generalizaron entre la población; por un lado el uso de la mamografía como método de diagnóstico precoz del cáncer de mama; por otro lado el PSA (Antígeno Específico Prostático) para la detección temprana del cáncer de próstata.

Han pasado más de 20 años desde que se comenzaron a recoger datos reales (no sólo salidos de laboratorio) sobre la efectividad de estos cribados en nuestras poblaciones... y es ahora cuando más en entredicho se encuentran ambas técnicas.

En el caso de la mamografía la semana pasada se publicaba un artículo de Gøtzsche (el-que-todo-lo-publica en estos temas) titulado "¿Ha llegado el momento de parar el screening de cáncer de mama?" y sobre el cuál podéis leer un comentario en el (siempre) excelente blog "Rincón Docente de Medicina de Familia".


En lo que respecta al PSA y el cáncer de próstata, recientemente el USPSTF (el grupo de trabajo que emite recomendaciones en temas de actividades preventivas en los Estados Unidos) emitió una recomendación en contra de la realización del PSA en varones mayores de 50 años sin sintomatología prostática.

Cómo varían los diagnósticos de cáncer de próstata y qué poco su mortalidad.



Podríamos entrar en debates sobre "disminución de la mortalidad global" frente a "disminución de la mortalidad cáncer-específica", pero lo que parece claro es que, antes de exponer a población sana a pruebas de cribado, tenemos que tener la certeza de que obtendrán más beneficio que daño (a nivel probabilístico, claro está, a nivel individual y a posteriori el riesgo para lo que le toque es 1). En una época de crecimiento rápido del conocimiento necesario para el buen desempeño de la práctica clínica, es preciso que los sistemas sanitarios incentiven la realización de aquello que realmente pueda mejorar la salud de las poblaciones (y alargar su vida cuantitativa y cualitativamente hablando), como podría ser la utilización de IECAs + betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardiaca o la no utilización de antibióticos en las bronquitis agudas -en general-.


Quizá para la generación que ahora se adentra en la práctica de la medicina el encontrar que ciertas actividades preventivas puedan causar más daño que beneficio (o simplemente no causar beneficio) no sea algo tan sorprendente. Tal vez consigamos que la prevención cuaternaria se integre en nuestro pensamiento clínico por el bien de nuestros pacientes. Podríamos incluso llegar a pensar que nos vamos convenciendo que la salud pública ha de girar de los hábitos de vida hacia las condiciones de vida (como decía Fugelli)...


O tal vez no, y simplemente nos limitemos a seguir, sin crítica ni independencia, las recomendaciones de los que nos dicen lo que tenemos que hacer (y nos pagan por hacer lo que ellos dicen), digan lo que digan.


[en unos días colgaremos un repaso de la evidencia en torno a la determinación del PSA para la detección precoz del cáncer de próstata... ]